Syndicat historiquement pluridisciplinaire et conventioniste, la Fédération des Médecins de France s’est engagée depuis sa création pour la défense de la médecine libérale. La FMF est devenue après des scissions successives, le premier syndicat qui a marqué un coup d’arrêt à la balkanisation syndicale de la médecine libérale, mener un véritable programme politique de rassemblement et pour stopper l’affaiblissement constant de la profession médicale.
Elle a successivement signé les conventions issues d’une négociation équilibrée entre l’assurance maladie et le corps médical à partir de 1971. Elle a ouvert la voie de la liberté tarifaire avec le secteur 2 dont elle a accepté le gel pour ne pas le voir disparaître en 1990. Elle a accueilli les médecins d’Espace Généralistes, aujourd’hui Union Généraliste, autour du socle commun que constitue la défense de la médecine libérale. Elle a défendu la reconnaissance, dans les faits plus que dans les textes, de la médecine générale comme une spécialité à part entière. Elle est entrée en résistance contre les conventions de contrainte, en particulier celle de 2005. Elle est depuis les dernières élections de 2006 la deuxième force syndicale professionnelle avec une représentativité de 16,5% des généralistes auxquels se sont ajoutés les 12,3% d’Espace Généralistes et 31,6% des spécialistes soit une représentativité globale de 24,5%. « Même si en politique, 1 et 1 ne font jamais 2 » comme l’affirme le Dr Jean-Claude Regi, président de la FMF, c’est forte de cette représentativité que la FMF prépare les élections professionnelles du 29 septembre 2010 dans les trois collèges (médecine générale, spécialités cliniques et plateaux lourds), avec la volonté d’associer à 100% la médecine générale aux autres spécialités ? ?, de défendre les espaces de liberté indispensable à une médecine de proximité efficiente, de faire émerger une véritable coordination des soins respectueuse des patients et des praticiens. Le 12 mai, quelques heures avant d’être reçue par Elisabeth Hubert dans le cadre de la mission sur la médecine de proximité que lui a confié le président de la république, les représentants des différents collèges de la FMF, ont lancé les bases de leur campagne électorale. En réaction contre la convention de 2005, les contraintes qu’elle a imposées aux médecins et les dégâts qu’elle a engendré sur la démographie médicale, les Dr Jean-Paul Hamon pour l’Union Généraliste, Djamel Dib, Yves Froger et Jacques Samson pour les collèges des spécialistes, ont exposé la vision FMF de la médecine libérale. Une vision basée sur un postulat réaffirmé par le Dr Jean-Claude Regi, « la FMF restera une centrale conventioniste, mais ne se laissera pas enfermer dans une nouvelle convention de contrainte, sans espace de liberté pour la médecine libérale ».
La convention de 2005 a créé environnement coercitif qui privait la médecine libérale des conditions minimales de sa liberté d’exercice, faisant du médecin soit un délateur et soit un délinquant. Nouvelle preuve de cet esprit de coercition, le Dr Jean-Paul Hamon vient de recevoir de la CPAM dont il dépend, une lettre lui indiquant qu’il était poursuivi pour application du C à 23 €. Un montant de rémunération de la consultation de médecine générale pourtant inscrit dans la dernière convention, mais dont l’application n’a cessé d’être repoussée unilatéralement, jusqu’à l’intervention personnelle de Nicolas Sarkozy repoussant à nouveau à Janvier 2011 son application, alors même que la médecine générale est reconnue depuis plusieurs années comme une spécialité à part entière. Raison pour laquelle la FMF s’est toujours refusé à faire une différence entre C et CS. Le Dr Hamon, après avoir fait remarqué que le coût des différents échanges de courriers entre avec la caisse avant la mise en route de la procédure de poursuite avait coûté au moins 6 € pour 1 € de différence de facturation sur son ordonnance, a confirmé sa décision d’attaquer la caisse pour abus de pouvoir. Il a pris cette décision en connaissance de cause, sachant que les articles L162-1-14 et 1-15 donnent tout pouvoir aux caisses de condamner le médecin même si la commission médicale donne un avis contraire, à des amendes pouvant aller jusqu’à 6 000 €, voire à un déconventionnement. Le décor ainsi planté, la liste des contraintes et de leur cortège d’incohérences pouvait être déroulée :
ordonnances bizones parfaitement inutiles compte tenu de la capacité des caisses à identifier d’emblée le 100% dans une ordonnance normale, mais imposant au médecin une véritable gestion par le stress des différents niveaux de prise en charge ;
travail administratif de plus en plus chronophage et rétrograde comme les prises en charge Cotorep que le médecin doit remplir 3 fois compte tenu des normes européennes et de …l’absence de formulaires dupliqués ;
différentiel entre le coût du matériel de télétransmission imposé au médecin soit 1280 € (350 € de lecteur et 900 € de mise à jour de la nouvelle nomenclature de la Sécurité Sociale) défrayé à 250 € ;
non indemnisation du travail de télétransmission de 20 minutes par jour, qui charge le médecin de tâches dont les caisses se trouvent ainsi allégées ;
problème de la non compatibilité du système Ameli qui ne fonctionne que sur PC alors que 20% des médecins travaillent sur Mac ;
taxation systématique par les caisses des feuilles de soins papier inévitables pour les ALD et les arrêts de travail ;
sans compter « le flicage permanent du patient et de son médecin », incompatible avec la relation de confiance qui les lie dans le cadre du colloque singulier de la consultation.
C’est sur ce point qu’est intervenu le Dr Yves Froger pour souligner que la médecine doit rester un exercice relationnel. Le parcours de soins prévu par la loi comme un outil d’optimisation des soins, est devenu dans sa déclinaison conventionnelle un parcours tarifaire, simple machine à « moins rembourser », Aujourd’hui figé dans une logique purement comptable, ce parcours de soins, met le médecin en position d’arbitrer entre le respect de la règle et le respect du patient, ce qui est la négation même d’une pratique basée sur la confiance mutuelle enseignée tout au long des études médicales. Mettre le doigt dans cet engrenage c’est nier le fondement même de la pratique médicale fondé sur la relation de confiance entre le médecin et le patient. Personne ne s’y trompe et les médecins comme les patients rejettent majoritairement ce dispositif.
les patients ne comprennent pas pourquoi ils sont mal remboursés quand ils consultent sans passer par la case médecin-traitant, alors qu’ils ont pris soin, dans 85% des cas, d’en choisir un conformément à ce qui est recommandé ;
les médecins généralistes ont été transformés en distributeurs de billets d’accès aux spécialistes, fonction bien éloignée de la coordination des soins ;
certains spécialistes ont vu leur activité s’effondrer, avec de très fortes baisses de revenus, non compensées par les dépassements autorisés qui restent très limités et génèrent des conflits incessants entre les caisses et les médecins. En fonction des spécialités cliniques, la part de la consultation dans les revenus des médecins a baissé de 7 à 20%
Cette situation était sous-jacente à la mise en place du parcours de soins tel qu’il était défini par l’UNCAM. Ceci explique pourquoi la FMF n’a pas signé la convention de 2005, pourquoi elle s’oppose aux syndicats qui ont accepté ce dispositif avec tous les effets délétères. Dans les négociations de une prochaine convention, qu’elle appelle de ses vœux dès l’issue du scrutin du 29 septembre 2010, la FMF tiendra compte non seulement des effets délétères de l’esprit de la convention de 2005, mais aussi du non respect de certains engagements que les signataires de la convention de 2005 n’ont jamais réussi à faire appliquer soit parce qu’ils étaient inapplicables « génétiquement » soit parce qu’ils ont été sans cesse repoussés unilatéralement par la caisse. Exposés par le Dr Djamel Dib ces engagements concernaient
La Télétransmission des Feuilles de Soins Electroniques (FSE) : les signataires avaient engagé la profession sur un rythme de 5% / an pour atteindre un objectif supérieur à 90% en 2010. La rémunération 0,07 € / FSE qui ne tenait compte ni des dépenses liées au temps passé à réaliser l’opération, ni du prix d’achat du matériel de télétransmission, ni du coût la maintenance et de la mise aux normes du matériel, a inévitablement entamé ces prévisions : en 2010 les généralistes transmettent des télétransmission 80 % de leurs FSE et les spécialistes 60 %.
L’aide promise dans le texte conventionnel provenant prioritairement de l’excédent du FORMMEL, qui n’a jamais vu le jour .
la rémunération des urgences au sein des cliniques : en limitant le contrat à 3 spécialités, et en excluant toutes les spécialités d’organes mobilisées en urgence (radiologues, pneumologues etc…) cette décision inacceptable n’a jamais été remise en question par les signataires.
le traitement réservé à la médecine générale par l’avenant n°19 du 20 novembre 2006 qui exclut la médecine générale de l’utilisation du modificateur MPC ( Majoration Transitoire Clinique) ;
l’avenant n° 23 qui engageait les signataires à porter le C à 23 € au 1er juin 2008, et n’a jamais été appliqué, les généralistes faisant encore aujourd’hui l’objet de poursuites de la part des caisses lorsqu’ils appliquent ce texte conventionnel dans les faits.
Le Dr Djamel Dib a également insisté sur les bases faussées du système de troc sur lequel reposait cette convention. Le principe de revalorisation des actes des médecins libéraux en échange d’économies précisément définies (un objectif comptable de 998 M€ dont 455 M€ sur l’ordonnancier bizone) portait en lui les germes de l’inégalité en ignorant le poids des dépenses en médecine de ville générées par l’hôpital soit 21% des dépenses. « Si l’ONDAM est dépassé aujourd’hui, c’est dans les 6,3 milliards de dépenses faites en ville à l’initiative de l’hôpital BIEN+qu’il faut en chercher les causes plutôt que de poursuivre les médecins libéraux qui assurent auprès de leur malades contre toutes les tracasseries administratives et juridiques des caisses, une coordination permanente des soins pour leurs patients ». Pour la survie de la médecine libérale qu’elle défend, la FMF réaffirme la nécessité de prendre en compte le coût réel de la pratique avec pour règle de calcul une CCAM clinique qui intègre le progrès technique. Pour le Dr Jacques Samson : « il n’est plus envisageable que le secteur ambulatoire ne puisse pas accueillir un patient dans un contexte structurel et logistique identique à celui qu’il trouve en milieu hospitalier. La médecine ambulatoire doit bénéficier de forfaits négociés équivalents aux contrats d’objectifs et de soins des centres hospitaliers.»
Globalement la FMF organisera l’ensemble de ses propositions à venir sur la valorisation du travail effectif des médecins libéraux, englobant non seulement la rémunération à l’acte, mais aussi les frais de structure, les tâches administratives et la mise en place de rémunérations forfaitaires susceptibles de faire progresser le suivi des maladies chroniques et la prévention dans la population générale. Dans cette optique la FMF approuve le principe des Maisons de santé, mais demande que l’on fasse l’inventaire de l’existant avant de lancer des effets d’annonce. Car il existe aujourd’hui nombre de cabinets de groupe uni ou multidisciplinaires que le départ à la retraite d’un associé plonge dans des difficultés financières qui les mettent en danger.
En conclusion, selon Dr Jean-Claude Regi, président de la FMF on ne peut que constater que « le système conventionnel est à bout de souffle parce que la convention est sortie de son objectif initial : régler les relations administratives entre les médecins et les caisses. Certains syndicats se sont rendus complices de cette extension de mission en signant une convention génétiquement corrompue. Pour retrouver un système conventionnel sain et viable à l’issue des résultats des élections professionnelles de fin septembre, un pré-requis : que l’assurance maladie se cantonne à son rôle d’assureur et que revienne aux médecins la tâche de coordonner les soins des malades et de mettre en place une médecine préventive efficiente. La FMF développera dans les semaines à venir, soit par communiqués d’actualité soit dans le cadre de rencontres thématiques avec la presse, l’ensemble des propositions qu’elle souhaite défendre dans un nouveau cadre conventionnel à l’issue du scrutin des élections du 29 septembre 2010. La prochaine rencontre avec la presse est prévue le 3 juin à 12h à La closerie des Lilas.