Le 3 juin, dans le cadre de sa campagne d’information en vue des élections professionnelles du 29 septembre 2010, la Fédération des médecins de France recevait la presse pour expliquer sa position sur la loi HPST : une loi d’une ampleur exceptionnelle dont la FMF reconnaît le potentiel structurant pour l’organisation des soins, sans pour autant souscrire à ses dispositions contraignantes inacceptables. La FMF a également réaffirmé sa vigilance sur le contenu des décrets d’application de cette loi, dont la plupart sont encore attendus.

Pour Jean Claude Régi, le principe de réunir dans une même gouvernance le secteur ambulatoire, le secteur hospitalier et le secteur médico-social est incontestablement un versant intéressant de la loi.

Il constitue l’ébauche d’une coordination entre toutes les facettes de la prise en charge du patient, dans laquelle la médecine de premier recours voit enfin sa place définie précisément. Ce décloisonnement du système apporte en outre un nouveau potentiel d’efficacité en supprimant par exemple les anciens conflits d’intérêts entre ARH et URCAM, c’est à dire entre la décision de santé publique et son financement. La FMF a soutenu cet effet structurant de la loi, mais reste particulièrement vigilante à toute possibilité de dérive étatique de son application.

La FMF soutient par ailleurs sans réserve la prise en compte de la représentativité syndicale dont l’un des signes majeurs est la liaison de la formation continue aux syndicats, en fonction de leur représentativité et non sur la base de leur adhésion à la convention comme cela était le cas dans l’ancien système. La FMF, qui a toujours milité contre l’opacité

du financement des syndicats de médecins, se félicite de ce pas en avant vers une indispensable transparence.

En revanche, comme l’a expliqué le Dr Jean-Claude Régi « si la FMF approuve l’esprit d’organisation du système de soins de cette loi, elle reste vigilante sur ses décrets d’application qui détermineront les moyens financiers accordés en particulier à la médecine libérale ». Une vigilance d’autant plus ferme que la crise économique que traverse la France génère à ce sujet quelques légitimes inquiétudes face à une mise en œuvre encore balbutiante.

A l’appui de cette restriction, le Dr Yves Froger a précisé que « la loi HPST a la particularité de reposer sur une construction conflictuelle où s’affrontent deux logiques de fonctionnement : encadrement technico-administratif contre liberté d’initiative. C’est la raison pour laquelle les médecins du service public y voient la privatisation de l’hôpital tandis que les médecins libéraux y dénoncent le risque d’une étatisation des soins.

Pour conserver leur place et défendre leur rôle, les médecins libéraux doivent être représentés par une force syndicale active, à même de promouvoir l’exercice libéral. L’ambition de la FMF a toujours été d‘éviter la marginalisation voire le laminage de la pratique libérale. La FMF poursuivra ce combat pour éviter tout risque de subir les effets centralisateurs de la loi, et veillera au contraire à infléchir son application chaque fois que ce risque se fera sentir. »

Dans les points positifs de la loi, le Dr Djamel Dib, représentant du collège des spécialistes, a pointé en premier lieu la méthodologie de concertation des syndicats qui a précédé la rédaction des textes. « Une première, d’envergure, compte tenu de l’importance de la consultation »

La FMF se félicite que la loi HPST, démocratise enfin la représentation syndicale médicale via les unions régionales, avec l’élection de représentants des médecins auprès des Agences Régionales de santé.

Le Dr Djamel Dib a salué l’ouverture aux URPS de 14 missions de service public, autrefois territoire régalien de la médecine hospitalière. C’est ainsi que les URPS pourront participer pleinement à l’élaboration du projet régional de santé, à l’analyse de l’offre de soins dans le cadre du SROS ambulatoire, au développement de la PDS et de la continuité des soins, au déploiement d’un système d’information partagé, à la mise en œuvre du DPC et du CEPOM, à la promotion de la santé et à l’éducation thérapeutique, la possibilité de former les internes dans des services privés …

Ces nouvelles missions associées à une mise en œuvre effective de la régionalisation, vont dans le sens d’une organisation cohérente de la santé et pourraient constituer une ébauche de démocratie sanitaire dans laquelle la médecine libérale pourrait voir son rôle revalorisé, sous réserve que ces dispositions soient accompagnées par de nouveaux modes de rémunération complémentaires en complément de l’actuel paiement à l’acte.

La FMF dénonce en revanche le versant contraignant de la loi HPST, comme elle a toujours dénoncé les entraves imposées à la médecine libérale dans le cadre d’une gestion purement comptable et administrative de l’organisation des soins.

Le Dr Jean-Paul Hamon est revenu sur la vision passéiste et étatisée des contraintes imposées aux médecins libéraux et les risques de dérive étatique qui perdurent dans la loi HPST que la FMF juge inacceptables.

En particulier

• l’obligation pour tous les médecins libéraux de déclarer leurs congés et d’aller consulter dans les zones démographiquement

faibles, cette deuxième obligation étant associée à une amende pouvant aller jusqu’à 3 700 euros par mois ;

• le risque potentiel d’opposabilité des SROS ;

• l’inapplicable contrat intergénérationnel qui reste une menace constante sur la liberté d’installation ;

• la taxation des feuilles de soins papier qui prennent moins de 30 secondes à remplir alors qu’une télétransmission de feuille de soins peut prendre de 3 à 5 minutes.

A ce propos le Dr Dominique Dreux a souligné que si la FMF se félicite que la loi commence à prendre en compte le problème démographique à venir et à reconnaître la notion de manque de temps médical, elle dénonce fermement les solutions proposées pour y remédier.

En effet le manque de temps médical est largement lié à l‘envahissement des tâches administratives qui obère leurs possibilités à prendre en charge la santé de toute la population. Or aucune proposition des moyens supplémentaires, pourtant demandés par le rapport Legmann, n’est prévue dans ce domaine. Les seules « solutions » actuellement proposées sont des transferts de tâches médicales vers d’autres professionnels : décrets publiés le 2 juin donnant la possibilité aux infirmières de renouveler une contraception sur une période de 6 mois, projet en cours concernant les consultations / renouvellement par les Pharmaciens

Cela revient à apporter au patient une réponse par un non-médecin à cause de la non-disponibilité de son médecin.

La FMF demande que le report des tâches administratives des caisses vers les cabinets médicaux, soit confié à professionnels dont la compétence est administrative et dont la rémunération est assurée par des forfaits de structure, avant d’étudier les partages ou transferts de tâches sensés rendre service à la population au risque d’hypothéquer la qualité de prise en charge de la santé.

Le dernier point de la conférence, abordé par le Dr Pascal Charbonnel, concernait la nouvelle organisation de la formation médicale. En préambule, le Dr Charbonnel rappelait que le renouvellement complet des connaissances médicales se faisait tous les 15 ans. La FMF soutient donc l’inscription dans la loi de l’obligation pour les médecins de rendre des comptes à la collectivité sur la qualité des soins et la démarche continue dans laquelle elle s’inscrit : « une formation, de la fac à la CARMF » selon l’expression du Dr Charbonnel qui a rappelé également qu’en l’absence de décrets d’application l’écriture du projet DPC (Développement Professionnel Continu) est sujet à remaniements, ce qui a encore été le cas fin mai.

La FMF approuve

• l’introduction dans la loi de la notion de Développement Professionnel Continu (DPC), qui intègre une partie de la Formation Professionnelle et l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) ;

• la volonté du législateur de mettre en place un système transparent, concernant tous les médecins, sur financement public.

Elle souhaite que l’évolution du système vers la simplification et son extension, tienne compte de l’expérience des acteurs de ces dernières années.

Concernant le DPC, la FMF reste vigilante sur tout risque d’exclusion des professionnels de santé tel qu’il s’était produit dans le système antérieur qui de bipartite caisse / médecins était devenu unilatéral caisse / état.

Les structures définies par la loi devraient permettre de limiter ce risque :

• l’organisme de Gestion du DPC (OGDPC) est en effet tri partite : caisse, état, représentants de la profession. Il aura pour mission de gérer, en particulier le « crédit DPC », dotation annuelle affecté à chaque médecin pour la réalisation de son DPC ;

• la commission Scientifique Indépendante (CSI) d’accréditation des organismes (et de leurs programmes) en la coopération de l’HAS peut proposer des thèmes prioritaires au ministre, qui décide en dernier recours. Elle est issue des Collèges de Spécialités (via la Fédération des Spécialités Médicales), chaque collège étant composé de trois composantes, professionnelle (syndicat), formation (enseignants universitaires) et recherche (Sociétés Savantes) ;

• la Haute Autorité de Santé participe en définissant les méthodes acceptables pour le DPC, en fonction des programmes et des particularités spécifiques des professions.

Les décrets sont en cours de rédaction et la FMF participe activement à ces travaux, ce qui a déjà permis de réintroduire les organismes professionnels dans l’OGCDPC dont ils étaient exclus.

Cette situation amène la FMF à prendre un certain nombre de positions fermes :

-L’association des professionnels de santé aux discussions en cours pour mettre en place une réelle démarche qualité et non une évaluation uniquement centrée sur la baisse des dépenses de santé, qui ne tiendrait pas compte de la démarche qualité. Le risque de prise en compte d’une pratique à bas coût dans l’évaluation d’un médecin. La loi n’a pas résolu certaines modalités pratiques comme l’apparition de l’indicateur. L’indicateur ne doit pas être économique. Il ne faut pas que le DPC devienne le moins disant dicté par la caisse. Or il n’y a pas de réelle clarté de la mise en œuvre sur ce point.

-La nécessité d’une période de transition pour mettre en place le dispositif pour passer de 25 % de la profession qui participe à 100 %. Aujourd’hui les budgets de formation continue correspondent à 6000 € par médecin et 25% des médecins se forment. Le nouveau système impose la formation de 100% des médecins. Si cette obligation n’est pas assortie d’une dotation budgétaire spécifique, le budget par médecin tombera à 1000 € ce qui ne saurait garantir une formation de qualité. La FMF insiste sur le fait que les critères médicaux doivent être prééminents.

-Le concept de chèque médecin permettant à tout professionnel de santé de choisir son modèle de DPC est une avancée, si la qualité des programmes proposés est garantie par la CSI et si la garantie de financement est à la hauteur des enjeux. Pour éviter que la marchandisation de la formation prenne le pas sur la qualité des programmes, dans un contexte de concurrence européenne ouverte, la FMF propose que le chèque médecin ne soit pas libellé en euros mais en actions.

En conclusion

A quelques semaines de la parution des listes électorales et de l’exposition de son programme, la FMF, tous collèges confondus, souhaite que la loi HPST marque l’entrée dans une nouvelle ère des relations entre les médecins libéraux et les autorités de santé. Depuis 1945, le ministre décidait qui étaient les syndicats habilités à négocier pour les médecins libéraux. Avec la loi HPST, ce temps est révolu : fini le temps des conventions partisanes, validées par achats de signatures ou le temps des règlements conventionnels imposés par le ministre à des signataires timorés. La loi HPST apporte une démocratisation de la représentation syndicale médicale, via les Unions Régionales, qui représenteront les médecins et plus largement les professionnels de santé auprès des ARS. Les syndicats qui gagneront les élections de septembre 2010 auront la responsabilité de négocier le cadre conventionnel de tous les médecins, responsabilité que la FMF dans ses différentes composantes est décidée à assumer en véritable partenaire.