1. L’adaptation réglementaire du dispositif
La PDS est définie par décret depuis septembre 2003 comme « une mission d’intérêt général ». Cela suppose pour la FMF :
La reconnaissance initiale de cette mission comme étant avant tout et par défaut celle du service public
La participation des médecins libéraux par délégation partielle de cette mission sur la base du volontariat
L’information des patients sur le bon usage de l’accès aux soins non programmés.
Nous entendons par volontariat :
le strict respect des non volontaires
Le déploiement nécessaire et suffisant des moyens pour permettre aux médecins volontaires de participer sereinement à cette mission.
Ainsi le volontariat n’est pas synonyme de refus de participation, mais de respect et de l’engagement de chaque partenaire. Seule cette définition du volontariat permettra demain une organisation pérenne de la PDS sur le territoire.
Ainsi une telle clarification permet de conjuguer la PDS, mission d’intérêt général, associant le service public, le service libéral et les patients. En ce sens la FMF propose une réécriture des décrets de la PDS confirmant ces 3 piliers indissociables, en définissant clairement les missions de chaque acteur.
1.1. Horaires de la PDS
Parallèlement aux évolutions de la société française, la pratique médicale a changé. Si les médecins libéraux continuent à travailler beaucoup plus que le reste de la population (50 heures par semaine en moyenne), il n’est plus concevable de demander aux médecins d’assurer le même type de soin la nuit, les samedis et jours fériés. Par ailleurs l’accumulation d’heures de travail diurne et nocturne est source de danger pour les patients et les praticiens dont il ne faut pas minimiser l’impact en termes sanitaires.
Le soir en semaine :
Bien que définie entre 20h et 8h, la pratique et la concertation entre les différents acteurs montre dans certains cas la nécessité de débuter la PDS à partir de 19h. En ce sens nous proposons un assouplissement de la réglementation légale et conventionnelle.
Le Week end :
Comme pour le reste de la population le week-end commence le vendredi soir, pour se terminer le lundi matin. Il faut respecter la pratique des médecins qui désirent continuer à travailler normalement le samedi matin (et qui coteront donc leurs actes au tarif de jour normal). Mais il faut aussi reconnaître l’organisation locale des médecins qui mettent à disposition un médecin d’astreinte dès le samedi matin : dans ce cas, les actes effectués et médicalement régulés doivent pourvoir ouvrir lieu à majoration.
Pour le médecin d’astreinte déclaré officiellement, le forfait d’astreinte doit s’appliquer sur l’ensemble de la plage du samedi et des jours fériés.
Par ailleurs la plage horaire du samedi après midi (12h-20h) continue à poser beaucoup de problèmes d’organisation dans de nombreux départements. Dans ce sens la FMF souligne l’urgence de la modification du décret d’avril 2005 en incluant le samedi après midi comme étant une plage horaire intégrée dans la PDS.
1.2. Une régulation médicale effective
Les textes réglementaires introduisent la notion de régulation des appels pendant les heures de la PDS, en interconnexion avec le Centre 15. Pour la FMF, la notion de régulation doit être définie comme étant une régulation « médicale », non seulement téléphonique, mais étendue à tous les acteurs impliqués dans l’accès aux soins non programmés (SAU, Médecins libéraux, UPATOU, MMG, structure PDS spécialisée). Une telle régulation Médicale sous entend la définition précise de protocoles de prise en charge communs à tous les acteurs.
1.3. La régulation téléphonique
Qu’elle soit libérale dans un centre d’appels interconnecté ou au sein d’un CRRA (centre 15), la régulation médicale des appels en dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux reste un exercice à part entière. Elle nécessite l’établissement de protocoles communs et reproductibles de prise en charge des appels des patients. Ces protocoles doivent s’imposer à tous les régulateurs.
Par ailleurs, ce nouvel exercice justifie clairement la définition de cadre juridique et assurantiel spécifique. Cet élément est d’autant plus important si le médecin régulateur libéral pratique la régulation au sein d’un CRRA dépendant du service public. Un statut comme celui de collaborateur occasionnel du service public ou assimilé doit être proposé à ces régulateurs, faute de quoi, la désertification de cette activité sera rapide à la moindre faille juridique et assurantielle.
Comme il est précisé dans la circulaire d’application du texte de loi de 2003, cette mission de médecin régulateur doit rester exclusive et ne pas se confondre avec celle du médecin effecteur. Certaines expériences départementales de médecins régulateurs – effecteurs ne sauraient être poursuivies en raison des risques encourus.
D’autre part, la rémunération des médecins régulateurs libéraux peut se faire sous plusieurs formes : salariat d’un centre hospitalier ou d’une association, honoraires conventionnels ou non.
En ce sens, le texte conventionnel constitue un blocage car il ne prévoit qu’une rémunération en honoraires et doit donc être renégocié si l’on ne veut pas voir disparaître les médecins régulateurs rémunérés par un autre système.
1.4. Le conseil téléphonique
Toutes les expériences menées depuis 4 ans montrent que près de 50% des appels reçus au CRRA relèvent d’un simple conseil téléphonique. Ce conseil résultant d’un protocole de prise en charge bien défini (cf supra) peut déboucher sur une prescription médicamenteuse. Cela suppose la mise en réseau et la communication entre le régulateur prescripteur et la pharmacie de garde pour la délivrance des médicaments. Le réseau de garde des pharmacies doit donc faire partie intégrante de la PDS, avec mise à la disposition de moyens de traçabilité (fax, courriel crypté) et de délivrance de médicaments, mais aussi et surtout dans un cadre sécuritaire pour les pharmaciens conforme aux dispositions déjà en place (passage par le commissariat de police pour connaître le pharmacien de garde).
D’autre part, même si cette prescription médicamenteuse est prévue par la loi visant réforme de l’assurance-maladie d’août 2004, le conseil téléphonique sans examen du malade, n’est pas autorisé par le code de déontologie des médecins. Il convient donc que le CNOM puisse réécrire les articles concernés afin de rendre légale cette mission du médecin régulateur.
1.5. La mutualisation des moyens publics et privés
Dans une logique d’optimisation de l’offre de soins et d’économie humaine tout en préservant la qualité des soins, il est nécessaire d’engager une complémentarité des moyens par une mutualisation de ceux-ci dans la réponse à la demande des soins. Cette complémentarité existe déjà en partie en journée. Il faut qu’elle soit encore plus optimisée pendant les heures de fermeture des cabinets médicaux.
Après une régulation médicale préalable, il a été démontré dans de nombreuses expérimentations que le nombre d’actes nécessitant un avis médical est inférieur à 10 par département dans la 2° partie de la nuit (23h00 – 08h00).
La mutualisation des moyens dans le cadre de la PDS est défini donc comme étant :
Une réorientation jusqu’à 23h des patients relevant de la PDS et encombrant inutilement les SAU, vers les médecins de garde
Une prise en charge du faible nombre d’actes après 23h par les SAU, UPATOU, structures PDS spécialisées).
La FMF souligne depuis de nombreuses années la nécessité de cette mutualisation. Aucune réorganisation de la PDS ne peut avoir lieu sans cette étape fondamentale. La FMF demande donc que cette mutualisation soit clairement inscrite dans les textes légaux (décret avril 2005) régissant la PDS.
1.6. Missions définies des acteurs : distinction AMU et PDS
L’aide médicale urgente est définie par une réponse médicale à la demande des patients dont le délai d’action doit être compris entre 20 minutes et 2h, comprenant certains actes nécessitant une compétence particulière.
La permanence des soins est définie par une réponse médicale à la demande des patients dont le délai doit être compris entre 2 à 8h.
Pour la FMF l’AMU n’est pas du domaine du médecin généraliste sauf volonté clairement établie de celui-ci. L’AMU doit rester avant tout du domaine du SAMU-SMUR dans le cadre du service public.
Pour la FMF, la PDS est du domaine du médecin généraliste volontaire, dans un schéma organisationnel incitatif permettant aux plus grand nombre d’y participer. La PDS n’est pas du domaine des SAMU-SMUR
Enfin les SAU et UPATOU occupent une position particulière, jugulant le flux des patients relevant de la PDS et de l’AMU sans aucune régulation préalable. Il revient donc de clarifier leur mission et de mettre en place des moyens d »information et incitatifs pour réorienter les patients. (cf mutualisation des moyens)
Dans un tel contexte, il est important pour la FMF que les médecins qui souhaitent faire de l’AMU (correspondant SAMU-SMUR) obtiennent tous les moyens nécessaires (juridiques, assurantiels, matériels et financiers) pour accomplir cette mission de façon sereine. Ces moyens sont pour le moment insuffisants, voire inexistants.
Enfin par « réponse médicale » nous entendons avis médical d’effecteur qui peut soit se mobiliser auprès des patients (SAMU, SMUR, Médecins libéraux), soit recevoir le patients dans un lieu bien identifié (SAU, MMG, Cabinet médical).
1.7. Intégration de la médecine spécialisée à la PDS
La médecine libérale est habituée à une organisation en réseau, durant son activité diurne. Ainsi, le médecin généraliste est habitué à adresser à un médecin spécialiste parmi ses correspondants, le patient pour lequel il estime qu’il doit passer la main.
Il est dommage que ce mode de fonctionnement s’arrête la nuit et le week-end, alors que de nombreux médecins spécialistes restent disponibles, notamment pour les plateaux techniques où ils exercent.
La reconnaissance des astreintes de PDS de certaines spécialités via l’article L 183-1 de la réforme de l’assurance maladie est d’ailleurs une ébauche de reconnaissance de cette disponibilité de la médecine spécialisée libérale.
La FMF a proposé en 2003 à la CNAM et au Ministre une configuration de maillage territorial des astreintes des spécialistes en plateaux techniques en UPATOU, SAU ou autres.
De même, la FMF souhaitait intégrer une rémunération de l’ensembledes astreintes des spécialistes (considérés comme généralistes au niveau de la nomenclature) volontaires etnécessaires au fonctionnement des services d’Urgence de ces établissements. Cette activité doit être basée sur le volontariat et surune évaluation des besoins.
Pour les autres disciplines une mutualisation des moyens peut être envisagée avec une astreinte rémunérée commune à plusieurs plateaux techniques
Ce schéma n’a pas été retenu.
En ce qui concerne la médecine spécialisée ambulatoire (en dehors des établissements), nous demandons que chaque médecin spécialiste souhaitant s’intégrer volontairement dans un dispositif de PDS correspondant à sa spécialité, et clairement identifié par la fourniture d’un tableau d’astreinte aux systèmes de régulations libérales et centre 15, puisse bénéficier du même paiement de l’astreinte et des mêmes majorations d’actes que le médecin généraliste d’astreinte.
2. Les Maisons Médicales de Garde
Les maisons médicales de garde ont montré une utilité quand elles permettent de créer un lieu d’effection des actes de PDS sécurisé et facilement identifiable.
Leurs implantations doivent correspondre avant tout à une demande forte des médecins d’astreinte et à une carence constatée dans la réalisation des actes de PDS. En aucun cas une MMG ne doit créer une offre de soins supplémentaire.
Placer la MMG près d’un service hospitalier d’urgence ne doit pas amener à la création d’un accès libre à un plateau d’urgence mixte hospitalier – libéral, ce qui aurait comme effet d’attirer toujours plus de patients aux urgences sans avoir aucun effet éducatif pour la population.
L’accès après régulation préalable est nécessaire afin d’éviter qu’il y ait un détournement du système de recours au médecin d’astreinte avec et sans MMG.
Par rapprochement, il faut que l’accès aux services d’urgences donne lieu à une intégration au système de l’accès régulé à la PDS (cf. point 9).
3. L’information et l’éducation des professionnels, des relais et du grand public
Pour pouvoir faire une bonne information il faut avant tout que le parcours proposé soit clair, lisible par tous et bien accepté des acteurs.
Une fois déterminé le parcours du patient en dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux libéraux, l’ensemble des acteurs doit procéder à une communication commune et répétée dans le temps et dans les vecteurs d’information.
L’information doit se trouver :
dans des campagnes médiatiques de type grand public comme celles utilisées pour la communication de l’assurance maladie,
dans les différents documents adressés par les intervenants du remboursement des soins (CPAM, assurances complémentaires…)
dans les médias habituels de communication au grand public du fonctionnement de l’astreinte (quotidiens, panneaux lumineux…)
dans les lieux publics tels que mairie, préfecture, administrations recevant du public,
dans les lieux recevant des patients : salles d’attente ou de réception des professionnels de santé (médecins mais aussi dentistes, pharmaciens, infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes…).
Les campagnes seront régulièrement répétées, notamment durant les périodes de mouvement de population , congés scolaires…).
4. La gestion des pics épidémiques
Une régulation médicale de la PDS selon des protocoles de prise en charge bien définis et applicables à tous les acteurs est un moyen essentiel de gestion des pics épidémiques.
La régulation va permettre de détecter les mouvements épidémiques par traitement en temps réel des diagnostics évoqués par le médecin régulateur (exemple de la participation des régulations libérales aux dispositifs du GROG).
En cas d’épidémie, il sera plus facile de contacter un nombre supplémentaire d’effecteurs libéraux par la sollicitation des associations de permanence des soins qui auront été sensibilisées au surcroît d’activité temporaire d’activité. Enfin, la centralisation et régulation médicale des appels, via éventuellement un numéro d’appel spécifique en cas d’épidémie sera la clé de voûte d’une optimisation de la réponse aux patients.
5. La gestion du FAQSV
Le FAQSV est un organisme prévu pour initier des expérimentations. La gestion du FAQSV ne pose donc pas réellement de problème mais la FMF se soucie surtout du devenir des projets financés initialement par lui et qui doivent ensuite trouver un financeur pérenne. La DRDR, lourde et limitée en financement, ne permet pas d’assurer une pérennité suffisante pour la sérénité nécessaire au développement de structures correspondantà des modifications profondes et durables de notre système de soin.
Il convient donc de basculer le financement des dispositifs qui ont fait leurs preuves sur un dispositif pérenne de type risque maladie.
L’évaluation du dispositif devra tenir compte de son utilité économique mais aussi humaine : le maintien d’un dispositif même s’il est jugé peu rentable doit être pérennisé s’il répond à un besoin (MMG dans un lieu d’exercice médical difficile par exemple).
6. Le conseil téléphonique (cf supra)
7. L’ouverture de la PDS aux autres acteurs de santé (chirurgiens dentistes, pharmaciens, infirmières…)
Le médecin régulateur est régulièrement confronté à des sollicitations d’actes qui ne relèvent pas du médecin d’astreinte mais d’un autre acteur du système de soin.
Nous ne reviendrons pas sur l’intégration incontournable des pharmaciens au système de PDS ainsi que décrit dans le point 1.
La connaissance du dentiste de garde, mais aussi de l’infirmière ou du kinésithérapeute de garde est nécessaire au déclenchement du soin adapté pour le patient au plus juste coût tant humain que financier.
Un système de soins coordonnés le jour doit le rester la nuit : la régulation doit avoir connaissance de tous les acteurs disponibles et avoir la possibilité de les joindre.
8. La question de la 2° partie de la nuit
La plupart des expériences menées en France depuis 4 ans montrent qu’après régulation médicale, le nombre d’actes nécessitant un avis médical, dans la 2° partie de la nuit, reste inférieur à 10 en moyenne par département.
Dans ces conditions, et sous couvert d’une mutualisation des moyens publics et privés (cf supra) il semble inutile de maintenir partout un médecin d’astreinte dans la 2° partie de la nuit.
Si malgré tout, une garde de nuit profonde en médecine libérale est nécessaire, notamment dans des secteurs fortement urbanisés, tous les moyens juridiques, assurantiels et financiers doivent être mobilisés pour permettre à terme une » professionnalisation.