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Comment obtenir à coup sûr les ALD que vous demandez ?

Publié le 12 octobre 2015, par Richard TALBOT

 Le cadre réglementaire des ALD

Ce qu’il y a de bien avec un médecin-conseil, c’est qu’il est réglementairement tenu de respecter les textes qui régissent son activité.

Pour l’attribution des ALD (affections de longue durée) il s’agit de l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale, modifié par les décrets n° 2004-1049 du 4 octobre 2004 publié au JO du 5 octobre 2004 et n° 2011-77 du 19 janvier 2011 publié au JO du 21 janvier 2011, qui définissent à la fois les critères d’attribution, de prolongation et les durées d’attribution et de renouvellement des ALD.

Il suffit donc de respecter à la lettre (voire tout bêtement recopier) les critères pour être certains d’obtenir votre ALD !

Mieux même, l’assurance-maladie s’interdit de demander des pièces complémentaires !

Pas de pièces justificatives à joindre au protocole de soins
Lorsque vous effectuez une demande d’ALD, le médecin conseil ne demande plus de pièces justificatives. Il vous suffit désormais d’indiquer sur le protocole de soins les éléments médicaux attendus, suffisants et nécessaires pour la demande.

Un rappel : les patients doivent être d’accord pour une demande d’ALD, il faut donc leur demander leur accord. Pour des raisons personnelles (assurances par exemple) certains patients peuvent préférer ne pas être en ALD.

 Quelles ALD regarder plus attentivement ?

Ce décret 2011-77 du 19 janvier 2011 est particulièrement intéressant à parcourir. On y apprend des tas de choses intéressantes sur :

ALD 5 : insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves
Le critère principal pour IC est une fraction d’éjection VG <40%
La fibrillation auriculaire justifie l’ALD

ALD 8 : Diabète
Relève de l’exonération du ticket modérateur le diabète, de type 1 et de type 2, défini par la constatation à deux reprises au moins d’une glycémie à jeun supérieure ou égale à 7 mmol/l (1,26 g/l) dans le plasma veineux.

Il n’est pas fait mention de la nécessité d’un traitement médicamenteux, ce qui vous permet de comptabiliser pour la ROSP vos diabétiques équilibrés par régime seul, dont souvent les chiffres sont meilleurs que ceux sous traitement.

ALD 13 : insuffisance coronaire
Toute ischémie myocardique objectivement documentée (ECG, épreuve d’effort, scintigraphie de perfusion, échographie de stress, échographie d’effort, holter ECG, coronarographie) relève de l’exonération du ticket modérateur.

ALD 16 : maladie de Parkinson
Relève de l’exonération du ticket modérateur toute affection comportant un syndrome parkinsonien non réversible … nécessitant l’administration d’au moins un traitement anti parkinsonien pendant au moins six mois.

ALD 19 : Néphropathie
Il suffit d’un critère de gravité, dont le plus facile à obtenir est un débit de filtration glomérulaire (estimé chez l’adulte par la formule de Cockcroft ou le MDRD et chez l’enfant par la formule de Schwartz) inférieur à 60 ml/min, à deux reprises à plus de trois mois d’intervalle.
Retenez bien cette maladie, elle permet de passer outre à la disparition de l’ALD 12 : HTA grave. Il est en effet très fréquent que les HTA importantes aient un MDRD abaissé : ce ne sont donc plus des HTA, mais des néphropathies hypertensives relevant de l’ALD.

 Le cas particulier de l’ALD 12 : HTA sévère

Le décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 (JO du 26 juin 2011) a retiré l’hypertension artérielle sévère (ALD 12) de la liste des ALD 30 à compter du 27 juin 2011, donc 6 mois après la parution du décret fixant les critères des ALD, ce qui explique que l’ALD 12 y figure toujours.
Pas de panique cependant : les patients relevant de l’ALD 12 avant le 24/06/2011 peuvent continuer à en bénéficier tant qu’ils remplissent les critères médicaux de l’ALD 12 et vous pouvez demander le renouvellement qui sera obligatoirement accepté.
Pour les autres patients, le traitement de l’HTA fait partie des recommandations HAS pour les diabétiques, angoreux, patients ayant fait un AVC, ou artéritiques, les greffés rénaux ou cardiaques, les démences vasculaires.
Pour tous ceux qui n’entrent pas dans une de ces dernières catégories, il est excessivement rare qu’un patient répondant aux critères de l’ex-ALD 12 ait une fonction rénale normale : vous pouvez donc comme mentionné au-dessus le reclasser en néphropathie hypertensive .

 La rédaction simplifiée : "selon protocole HAS"

L’attribution de l’ALD est théoriquement subordonnée à la nécessité d’un traitement prolongé ou d’une thérapeutique particulièrement coûteuse. Comment faire alors par exemple pour les diabétiques stabilisés par le régime seul, mais pour lesquels vous aimeriez bien une prise en charge pour les bilans ophtalmologiques ou cardiaques et les transports ?
Pour une fois, l’assurance maladie nous vient en aide.
En effet, elle a prévu de se simplifier la vie et celle de ses médecins-conseil en adoptant la procédure simplifiée dès lors qu’existe une recommandation HAS pour la pathologie qui fait l’objet de la demande d’ALD :

Le protocole de soins
Pour les actes et prestations concernant la maladie, il suffit de mentionner la liste des actes et prestations de la HAS correspondante.

Cette simplification est très intéressante : en effet, si vous avez écrit "Selon protocole HAS" sur le PES et que l’état du patient évolue, il n’est pas utile de refaire une demande complémentaire pour des prestations non mentionnées sur le protocole initial.

Vous m’objecterez que les recommandations HAS sont parfois l’objet de polémique quant à leur pertinence. C’est vrai, mais en l’occurrence on ne parle pas de soigner notre patient, mais de sa prise en charge administrative. Or les polémiques sur les recommandations HAS portent surtout sur leur propension à surtraiter les patients du fait de conflits d’intérêt au sein des commissions HAS. C’est donc plutôt un avantage, puisque la HAS prévoit plus de traitements que vous, vous ne risquez pas d’en oublier.

Les recommandations HAS sont-elles opposables ?
Les recommandations HAS ne doivent être considérées que comme des guides et n’ont pas de valeur légale obligatoire. Cependant le médecin s’engage à donner des soins consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science, et donc les recommandations HAS doivent être considérées comme les "données acquises de la science" au moment de leur publication. Une très intéressante analyse juridique dans cet article pour eux que ça intéresse...

 Les ALD sans recommandations HAS

Pour celles-ci, il faut argumenter.
Prenons l’exemple de l’ALD 23 « affections psychiatriques de longue durée ».
Il faut 3 éléments pour obtenir l’ALD :

  1. Une pathologie répertoriée dans le décret (idéalement en CIM 10)
  2. Une ancienneté des troubles d’au moins un an
  3. La description du handicap consécutif à la pathologie, qui peut être majeur même avec une pathologie relativement mineure

Donc n’essayez pas de demander une ALD pour un syndrome anxio-dépressif réactionnel au décès d’un proche il y a deux mois, ou équilibré par un traitement psychotrope sans arrêt de travail prolongé.
Par contre n’hésitez pas à faire une demande après une hospitalisation en milieu psychiatrique (surtout si le CRH mentionne un diagnostic en CIM 10), ou pour des troubles anxieux chroniques anciens avec conduites d’évitement, ou …

 Et pour les ALD hors listes et les non exonérantes ?

Les maladies de nos patients ne rentrent pas toujours dans les cases des protocoles de l’assurance maladie.
Selon les cas, il faut là argumenter et demander une "ALD hors liste" (ALD 3) s’il y a nécessité de soins longs et coûteux, soit une ALD non exonérante (ALD 1) s’il ne s’agit que d’une affection de longue durée (hypothyroïdie, épilepsie contrôlée, asthme sans crises graves, DMLA - qui peut aussi relever d’une ALD 3 au bon vouloir du médecin-conseil, etc...)
Rappelez-vous que pour une ALD non exonérante l’assurance maladie doit vous honorer C1,5 pour l’établissement du PES : voir Le bon usage de l’Article L324-1 du Code de la Sécurité Sociale.

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