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Contester Forfait Structure & ROSP : mode d’emploi

Publié le 17 juin 2018, par Richard TALBOT (Admin)

Les ROSP 2018 ont été mis en paiement en avril, les Forfaits structure sont affichés depuis le 12/06/18 dans les EspacePro de chaque médecin et vont être payés dans les prochains jours.

Le moins qu’on puisse dire est que les montants sont décevants pour beaucoup, malgré la clause de sauvegarde qui a théoriquement majoré les ROSP de 70%.

Et certains ont l’impression que la CNAM a commis des erreurs et pourraient être tenté de contester : mode d’emploi …

 Le Forfait Structure :

C’est le plus simple. Et si le montant est en retrait par raport à 2017, c’est normal, il est plafonné à 1225€ pour le socle 1 et 525€ pour le socle 2, sans modulation par rapport à la patientèle, donc la plupart des médecins qui ont de grosses patientèles vont y perdre … et parfois beaucoup. Mais réclamer s’il n’y a pas d’erreur ne servira à rien. Dites-vous que l’année prochaine les montants seront nettement revalorisés.

Le socle 1

Rappel : il faut théoriquement avoir validé TOUS les items du socle 1 pour pouvoir prétendre toucher son Forfait Structure.

S’il en manque un (ou plus) vous avez cet affichage dans votre EspacePro : 0 points et 0 €.

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Pas de panique cependant. Devant la difficulté à réunir les 5 critères pour certains confrères et il faut bien le dire le manque de communication et les hésitations de la CNAM à ce sujet, en particulier en ce qui concerne la connexion au DMP, Apicrypt et le logiciel d’aide à la presciption, la CNAM a annoncé en CPN le 06/06/18 valider exceptionellement le forfait structure 2017 pour les médecins ayant réussi à valider 4 critères sur 5. Mais cet aménagement ne sera valable que pour 2018 et il y a fort à parier que certaines CPAM ne le feront pas automatiquement.

Le socle 2

On est là dans l’utilisation des téléservices, et leur enregistrement variable selon les mystères informatiques de la CNAM.

Si vous avez par exemple ce graphique :

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vous avez validé les Arrêts de travail en ligne, la déclaration de médecin traitant et les demandes d’ALD, mais pas les déclarations d’Accident de travail - Maladies professionnelles.

Si vous n’êtes pas d’accord, il faut pouvoir argumenter, et donc avoir enregistré dans votre fichier patient au moins quelques accusés de réception.
Il est d’ailleurs toujours conseillé de le faire systématiquement quand vous utilisez les téléservices, ne serait-ce que pour pouvoir éditer facilement un duplicata.

Pour les autres items, déclaratifs, que sont la capacité de codage, la maîtrise de stage, la participation à une EPS ou une CPTS, ou un secrétariat présentiel, vous les avez normalement déclarés avant le 31/01/2018 et envoyé les justificatifs nécessaires. Si vous l’avez bien fait et que ce n’est pas enregistré, vous pouvez contester, sinon …

 La ROSP

Il devient plus difficile de contester la ROSP, tout bêtement parce que nous n’avons pas accès à la plupart des chiffres avancés par la CNAM et devons donc lui faire confiance …

Il y a quand même toutefois des items qui offrent plus de possibilités que d’autres, en particulier si vous avez un fichier patient structuré avec des possibilité de recherche.

La patientèle 

C’est un point important puisque la rémunération y est adossée. Là point de salut sans dossiers remplis d’une façon un peu psychorigide avec une rubrique pour suivre les adhésions et les sorties du dispositif. 

La difficulté est que les les caisses (sauf la MSA) n’envoient plus de récapitulatif papier. On est donc forcé de faire "confiance" à la liste d’EspacePro qui fait foi … Et la mise à jour sur Espace Pro n’est pas toujours très réactive (quotidienne pour certaines caisses, jusqu’à trimestrielle pour d’autres !!). Il faut donc être très systématique. 

Pour être honnête, la vérification systématique retrouve moins de 1% de discordance, principalement avec l’ex-RSI et les caisses étudiantes. Et il y a aussi beaucoup de "sorties" de patientèle quand les patients changent de régime, la déclaration MT ne suivant pas automatiquement.

A chacun de voir si 1% de différence vaut le temps passé à vérifier … cependant mettre sous le nez du médecin-conseil une douzaine de copies d’écran de "Droits en ligne" n’a pas de prix.

Contester les résultats des items

Au-delà de l’intérêt médical et scientifique de certains items, il y a des moyens de contester.

Les médecins sont malheureusement le plus souvent désarmés, parce que la Caisse possède à la fois les données, leur interprétation et le mode de calcul.

Le cas plus spécifique de la surveillance des INR et du dépistage des néphropathies

De nombreux médecins ont constaté des incohérences sur ces items, et en particulier sur les INR, auxquels ils sont souvent particulièrement attentifs. La CNAM a admis du bout des lèvres que certaines cotations des laboratoires n’étaient pas prises en compte (!!) et a assuré en CPN que ces items seraient recalculés et feraient l’objet d’un versement complémentaire en juillet. Donc ne vous précipitez pas pour contester, il sera toujours temps de le faire en fin d’été si des anomalies persistent.

Et plus spécifiquement pour les INR, l’avenant 6 prend (enfin !) en compte qu’on ne peut pas faire 10 INR à un patient qui n’est en traitement que 3 mois, et seuls seront pris en compte à compter de cette année les patients sous AVK au long cours.

Vous n’êtes pas d’accord avec certains résultats

Si vous avez des chiffres argumentés, la CNAM n’a pas les moyens informatiques de les contester. Mais évidemment il ne faut pas aller en rendez-vous avec le médecin-conseil les mains dans les poches avec votre seule bonne foi et vos certitudes. Il suffit cependant d’avoir quelques dossiers montrant que les chiffres de la CNAM sont faux pour jeter le discrédit sur toutes leurs statistiques et réclamer de prendre en compte les vôtres.

Un des points les plus faciles à vérifier est le nombre d’HbA1c. Il est facile d’extraire les diabétiques de son fichier et la plupart des médecins reçoivent leurs résultats en HPRIM, donc de façon structurée ce qui permet de relativement facilement faire ses propres statistiques.

Les prescriptions de génériques

Il y a dans tout ce volet une faille "facilement" exploitable : le texte de la Convention stipule que la ROSP est adossée la PRESCRIPTION en générique. Mais la CNAM fait ses statistiques sur les DÉLIVRANCES pharmaceutiques, ce qui est notoirement différent. La CNAM argumentera qu’il ne leur est pas possible de compter autrement ; c’est effictivement compliqué (pour eux) mais possible, au prix d’un gros travail, les ordonnances étant maintenent toutes scannées par les pharmaciens.

Rappelons que la prescription en DCI est obligatoire depuis le 1er janvier 2015. Si c’est votre pratique, il vous suffit (théoriquement) de proposer à la CPAM de procéder à un échantillonnage de vos ordonnances, puisqu’elles sont scannées, pour démontrer que votre prescription est conforme. La délivrance n’est pas notre problème, et n’est pas ce qui est prévu par la convention.

 Procédure en pratique

Pour réclamer c’est très facile : il suffit d’envoyer un mail à votre DAM précisant les items que contestez. Le ou la DAM transmet au service médical. Selon les cas, le service médical valide votre contestation, ou vous demande de venir en rendez-vous avec un médecin-conseil (et on en revient aux points précédents sur l’intérêt de dossiers structurés dotés de fonctions de recherche).

Mais avant tout posez-vous la question : contester vaudra-t-il le temps et l’énergie que vous y consacrerez ? Si oui (même si votre motivation n’est que d’enquiquiner votre CPAM), foncez. Sinon laissez tomber, même si au final c’est faire le jeu des Caisses.

Mieux vaut peut-être de reposer la question de l’intérêt d’une rémunération totalement déconnectée de la réalité médicale, et artificiellement maintenue à coup de clauses de sauvegarde et de bricolage. La FMF réclame toujours la suppression de la ROSP au profit d’un véritable Forfait Structure

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