La FMSF a pris acte de certaines rumeurs persistantes relatives à l’arrêt de la rémunération des astreintes ou gardes sur place dans le cadre de contrats pour l’organisation des pratiques professionnelles touchant certaines spécialités.

Effectivement, une correspondance du Directeur Général de l’UNCAM adressée au Ministère de la santé était à l’origine de ces interrogations. La FMSF a manifesté vigoureusement son opposition à toute procédure visant à suspendre  ces prises en charge et s’est mobilisée auprès des services concernés. Une attaque supplémentaire visant certaines spécialités déjà sous menace de décote de certains actes  aurait été  une provocation supplémentaire.

La FMSF se félicite d’avoir été entendue par les tutelles et nous pouvons rassurer les confrères des spécialités concernées qu’aucune mesure de suspension  de paiement des gardes ou astreintes ne sera prise. La FMSF a obtenu que des négociations soient ouvertes pendant l’été afin de pouvoir mettre en place des mesures alternatives en attendant la signature d’une nouvelle convention qui mettrait les confrères à l’abri de tels accidents de parcours.

La FMSF se félicite également de la rapidité de la mise en œuvre des mesures  conservatoires  et des directives adressées aux organismes payeurs.

Editorial

Pour l’avènement d’une véritable démocratie médicale

Depuis 1945, le ministre décidait qui étaient les syndicats habilités à négocier pour les médecins libéraux. Avec la loi HPST, ce temps est révolu.

Fini le temps des conventions partisanes, validées par achats de signatures ou le temps des règlements conventionnels imposés par le ministre à des signataires timorés. A l’heure où la cohérence du système de santé court un réel danger, il est nécessaire que la représentativité, noyau fondateur de l’activité syndicale soit prise en considération.

A l’heure où il est nécessaire de mener une politique de santé forte et efficace il est temps de pouvoir compter sur des syndicats forts et représentatifs. Dans cette optique, la FMF réclame l’instillation d’une représentativité proportionnelle au sein des URPS, mesure plus démocratique que l’amendement Vasselle qui a privé l’intersyndicale majoritaire en 2006 de son droit d’opposition à la dernière convention.Cette proportionnelle permettrait à un syndicat majoritaire dans un collège d’émarger dans le Bureau de l’URPS.

Un financement spécifique des syndicats médicaux attribué aux organisations en fonction de leur représentativité, corollaire indispensable à cette mesure pour assurer aux syndicats représentatifs des médecins des moyens d’action efficaces et totalement transparents, comme pour n’importe quel syndicat professionnel, fait partie des revendications prioritaires de la FMF.

Les différentes spécialités de médecins libéraux pourront ainsi compter sur des porte-paroles qu’ils auront eux-mêmes mandatés auprès des ARS, pour peser sur la définition d’une organisation des soins, qui corresponde à leurs attentes dans chaque région.

Les syndicats qui gagneront les élections de septembre 2010 auront également la responsabilité de négocier le cadre conventionnel de tous les médecins libéraux.

D’où l’importance de choisir un syndicat libre de toute compromission et asservissement aux dictats de caisses qui délèguent aux médecins leurs tâches administratives pour mieux les contrôler par un harcèlement permanent.

Dans son programme la FMF propose des solutions réfléchies, pertinentes et pérennes pour une médecine libérale efficace pour la population, équilibrée, juste économiquement pour ses acteurs et sans effet délétère sur les finances publiques.

Ce programme est articulé autour de deux axes majeurs :

-   rendre à la médecine libérale son attractivité en défendant la liberté : liberté d’installation, liberté tarifaire, liberté d’organiser une véritable coordination des soins, liberté de jouer un rôle  dans une permanence des soins respectueuse du volontariat, liberté de prescrire en toute responsabilité, liberté de développer ses pratiques professionnelles au seul bénéfice de son patient. Tel est l’objectif essentiel que la FMF a mis au cœur de son action ;

-   recentrer l’assurance maladie  sur la seule  prise en charge assurantielle du risque et négocier avec elle une véritable convention partenariale sur la base d’une gestion délocalisée des besoins : telles sont les missions que s’apprête à jouer la Fédération des Médecins de France dès l’issue des élections du 29 septembre 2010.

Syndicat pluridisciplinaire, la FMF souhaite enfin, par son combat fédérateur, mettre un coup d’arrêt à la balkanisation du syndicalisme médical. Convaincue que ce n’est pas en ordre dispersé que les médecins libéraux pourront faire face au rouleau compresseur de l’UNCAM, c’est avec ses trois collèges ouverts au débat mais unis autour des mêmes objectifs prioritaires qu’elle s’engage sur 12 propositions d’avenir.

Personne d’autre que vous ne doit décider de votre avenir.

Le 29 septembre 2009, votez en connaissance de cause.

Jean-Claude Régi, Pdt de la FMF   •    Djamel Dib, Pdt du Collège Spécialistes   •    Claude Bronner et Jean-Paul Hamon, Co Pdts du Collège des Généralistes

De la Fac à la CARMF le programme de la FMF en douze propositions

1. Un apprentissage de la médecine libérale basé sur une mise en situation avec responsabilités dans le cadre de stages en médecine libérale
2. Une augmentation significative des nominations de professeurs de médecine générale
3. Une simplification immédiate des modalités d’installation par l’ouverture guichet unique à l’installation
4. Une promotion du concept de « pôle santé » plus simple à réaliser dans l’immédiat que les maisons de santé afin de réorganiser rapidement le maillage entre les médecins libéraux sur la base de la démographie médicale actuelle et à venir.
5. Une rémunération intégrant une CCAM clinique  incluant des forfaits de structures.
6. L’intégration immédiate d’une messagerie sécurisée simple et pragmatique pour la coordination et la continuité des soins à tous les logiciels métiers.
7. Une permanence des soins organisée sur la base du seul volontariat pour les libéraux, avec régulation intégrale y compris pour l’hôpital.
8. Le retour à une convention équilibrée pour régler les relations entre une assurance maladie qui abandonne sa position de censeur pour exercer son rôle d’assureur et des médecins libérés du harcèlement et responsabilisés au niveau de leur expertise acquise et en devenir.
9. L’arrêt de la marchandisation du DPC grâce à une gestion intégrant la représentativité des syndicats de médecins et un chèque DPC rédigé en actions
10. L’institution du concept d’évolution de carrière tant en termes de responsabilités que de rémunération.
11. La facilitation de la fin de carrière par des allègements progressifs de charges proportionnels à un aménagement du rythme d’activité et la mise en place d’un système de transmission des cabinets médicaux via les URPS.
12. La suppression de l’ASV avec conservation des droits acquis et son remplacement par un système de capitalisation.

De la Fac à la CARMF
Quelques verbatims sur la philosophie du programme de la FMF

Jean-Claude Regi : «  Il y a quelque chose de pourri dans le royaume conventionnel. A l’heure où la cohérence du système de santé court un réel danger, il est nécessaire que la représentativité, noyau fondateur de l’activité syndicale soit prise en considération »

Jacques Marlein : « On ne gère pas une profession par la réquisition. La réquisition est un fiasco complet du système »

Jean-Paul Hamon : « Le système de la réquisition qui oblige les médecins à travailler jour et nuit revient à donner aux patients l’habitude d’une médecine pizza »

Pascal Charbonnel : « L’expérience de la PDS mise en place dans l’Essone démontre que lorsqu’on met tous les libéraux autour de la table, tout le monde est satisfait : médecins généralistes, spécialistes, patients et services d’urgence ».

Jean-Paul Hamon : « Il faut supprimer à l’UNCAM son pouvoir de trait de plume »

Jean-Claude Regi : « Il faut repenser globalement le disposition organisationnel de la médecine libérale. Or, les politiques n’apportent que des réponses conjoncturelles »

Pascal Charbonnel : « Le DPC est un formidable tremplin pour forcer les médecins à se parler et à créer une véritable union professionnelle ».

Jean-Paul Hamon : Il ne faut pas attendre que le DMP transforme les médecins en moines copistes. Il faut une messagerie sécurisée tout de suite dans les logiciels métiers. »

La formation des médecins

Une conviction : pour choisir la médecine libérale il faut la connaître. Il faut donc qu’elle soit enseignée sur le plan théorique et pratique en particulier dans les spécialités désertées par les étudiants.

Deux mesures phares :

- les stages en médecine libérale ;

- des nominations significatives de professeurs de médecine générale.

L’objectif est d’inscrire dans le cursus de formation une connaissance de l’exercice libéral acquis au contact du terrain.

Il existe déjà pour les internes en médecine générale deux semestres de stage dont un en situation d’autonomie.

Pour la FMF, les stages en zone démographiquement faible doivent être systématiquement aidés par un salaire doublé et une prise en charge du logement et des transports. C’est le cas en Corse et le succès de ces dispositions incite à les élargir à toutes les zones dans lesquelles la baisse de la démographie médicale devient alarmante.

En ce qui concerne les autres spécialités, la FMF défend le principe d’un an d’exercice en libéral intégré à la formation de tous les étudiants, y compris ceux qui se destinent à une carrière hospitalière. Cette disposition ferait certainement davantage pour la cohérence du système de soins en rapprochement ville / hôpital que tous les réseaux qui ont vu le jour ces 10 dernières années.

L’enseignement de la médecine générale doit enfin devenir une priorité. Un effort a été fait pour la titularisation des professeurs de médecine générale mais seulement 10 ont été nommés alors que 50 étaient attendus. Quant aux chefs de cliniques, leur nombre reste ridicule.

On ne peut plus continuer plus longtemps à demander davantage à la médecine générale tout en lui interdisant l’accès à des moyens accordés à d’autres spécialités en termes de formation. La titularisation doit être à la hauteur des attentes. C’est la mesure symboliquement forte qui coûtera le moins cher. Le fait que ce dossier soit devenu un dossier présidentiel est un signe positif. Il faut maintenant qu’il permette au ministère de Madame Pécresse de ne plus céder à la résistance des doyens pour ces titularisations. Le corps des maîtres de stage, élément-clé du dispositif pour la spécialité médecine générale, doit être conforté en termes de statut et de rémunération.

Installation des jeunes médecins

Une conviction : sans la restauration de l’attractivité de la pratique libérale, aucune mesure incitative et encore moins coercitive n’aura d’effet positif.

Deux mesures phare :

- le guichet unique à l’installation ;

- la réorganisation du maillage entre les médecins libéraux.

L’installation d’un plus grand nombre de jeunes médecins en exercice libéral est un enjeu de santé publique qui donne lieu à des propositions multiples.

Dans ces propositions, la facilitation des modalités d’installation n’est abordée que par des effets d’annonce d’aide financière à l’installation, allant jusqu’à 26 000 euros dans les régions désertées par les médecins.

Un leurre totalement inefficace voire contre productif s’il n’est précédé de la recherche des causes de cette désertification et suivi par des mesures concrètes au quotidien pour faire de la médecine libérale une profession d’avenir et éviter le décrochage des plaques dont la fréquence devient inquiétante.

Le parcours du combattant de la partie administrative de l’installation fait rarement l’objet de propositions car elle ne constitue pas un enjeu politico-médiatique majeur.

La problématique particulièrement complexe pour les candidats à l’installation est pourtant simple à résoudre administrativement.

La FMF demande qu’un guichet unique à l’installation soit rapidement mis en place pour simplifier le parcours actuel des innombrables inscriptions dans les différentes caisses, instances administratives et ordinales : CPAM, CNOM, URSSAF…

Concernant l’organisation territoriale de soins, différentes mesures font aujourd’hui débat. Elles doivent être validées à l’aune de la réalité de la médecine libérale et des aspirations de ceux qui la choisissent et dont la population a de plus en plus besoin.

Les mesures en vogue dans ce domaine sont pour l’essentiel :

- la création de maisons médicales multidisciplinaires ;

- l’incitation à l’implantation des internes dans les Régions « déficitaires ».

Si la FMF est favorable à la première, à partir du moment où les incitations ne glissent pas vers la coercition (en particulier que l’erreur de vouloir les corréler à des contraintes telles qu’une obligation de PDS), elle voit dans la seconde un risque d’inversion entre objectifs et moyens.

Concernant les Maisons Médicales Multidisciplinaires, ce qui compte avant tout ce n’est pas la réponse politique à l’inquiétude des populations et aux demandes des élus locaux et encore moins un projet immobilier dont les aléas à long terme ne sont pas compatibles avec un engagement libéral.

L’intérêt majeur des Maisons de Santé Multidisciplinaires est la mutualisation des moyens qui en est la raison d’être. La Maison Médicale Multidisciplinaire doit donc d’abord correspondre à un projet des professionnels locaux, médecins et paramédicaux. Et si le regroupement en un seul lieu n’est pas à exclure, il n’a de pertinence qu’adapté à ce projet.

C’est la raison pour laquelle la FMF privilégie la notion de « pôle de santé » plutôt que l’option « maison de santé ».

La mutualisation des moyens n’implique pas obligatoirement l’unité de lieu pour tous. Il existe déjà bien des réalisations de terrain basées sur un projet professionnel commun dont l’efficacité n’est plus à prouver. Ces réalisations doivent pouvoir bénéficier de soutiens équivalents à ceux des Maisons Médicales Multidisciplinaires telles qu’elles sont définies par les Autorités de Santé, le critère restant la pertinence du projet, qu’il soit existant ou à venir, spontané ou suscité.

Pôles de Santé, Maisons Médicales Multidisciplinaires, incitations financières à l’installation dans les régions déficitaires : quelles que soient les mesures envisagées elles doivent s’appliquer à l’ensemble des spécialités et non à la seule Médecine Générale.

Les disparités de la démographie médicale concernent en effet toutes les disciplines, et sont mêmes plus accentuées pour les spécialités que pour la médecine générale dans certaines régions. Porter l’effort uniquement sur la médecine générale, au prétexte que l’augmentation du nombre de médecins traitants pourrait à elle seule résoudre le problème de la démographie médicale, aboutirait à concentrer encore plus les spécialités en particulier cliniques dans les Régions « excédentaires » type Ile de France ou PACA et à les diluer encore plus dans les Régions « déficitaires » type Picardie ou Centre. Ce qui induirait dans les deux cas des dysfonctionnements supplémentaires considérables dans la coordination des soins.

Pour conclure sur ce chapitre, la FMF met en garde contre l’illusion que le rétablissement de l’attractivité du métier puisse passer uniquement par une politique de répartition de l’offre de soins et de la mutualisation des moyens, quelle que soit l’ampleur de celle-ci.

Aucune aide ni aucune incitation n’inversera la chute du nombre d’installations en médecine libérale sans l’arrêt d’une politique de coercition réglementaire inconsidérée qui s’exprime dans un harcèlement permanent des médecins par les caisses et sans un accès à un revenu lié à nos qualifications et à nos responsabilités : deux préalables incontournables pour rendre à la médecine libérale une attractivité qu’elle a totalement perdu.

L’exercice médical libéral

Une conviction : il n’y a pas d’issue pour la médecine libérale en dehors d’une restauration de la liberté d’exercice pour les médecins … .

Quatre mesures phare :

- une rémunération intégrant une CCAM clinique incluant des forfaits de structures ;

- une messagerie sécurisée simple et pragmatique pour la coordination et la continuité des soins ;

- une permanence des soins organisée sur la base du seul volontariat pour les libéraux, avec régulation intégrale y compris pour l’hôpital ;

- le retour à une convention équilibrée pour régler les relations entre une assurance maladie qui abandonne sa position de censeur pour exercer son rôle d’assureur et des médecins libérés du harcèlement et responsabilisés au niveau de leur expertise acquise et en devenir.

1. Rémunération, CCAM clinique et forfaits de structure

Aucune mesure n’arrêtera la désertification médicale dans les villes comme dans les campagnes sans le rétablissement de la juste rémunération du travail médical tenant compte des qualifications, contraintes, responsabilités et statut du médecin libéral.

- La profession de médecin correspond à un niveau bac + 9.

- Elle a une triple responsabilité devant la juridiction professionnelle, au civil et au pénal.

- Le revenu n’atteint en moyenne que 50% des honoraires, proportion en décroissance constante.

- De 2002 à 2006 il a diminué de 4% par rapport à l’inflation pour les généralistes, et a stagné pour les spécialistes. Il est loin derrière celui de pays comparables, Grande-Bretagne, Allemagne, Pays-Bas puisque la moyenne de rémunération d’un médecin généraliste en Europe est de 32 euros alors qu’elle n’est que de 23 euros en France (dont 1 euro virtuel).

La rémunération est fixée sur la base d’une CCAM technique qui ne saurait à elle seule constituer une juste définition de la valeur de l’acte médical. La FMF défend une rémunération intégrant sur des critères objectifs, évaluables, quantifiables et reproductibles une CCAM clinique. Cette CCAM clinique doit intégrer :

-       Une tarification forfaitaire automatiquement indexée sur le coût de la vie incluant les charges de structure (loyer, EDF, gaz) et de fonctionnement (secrétariat, entretien, assurances, frais de gestion) liés à l’environnement du Cabinet ;

- les modificateurs, identiques pour tous les médecins, liés aux circonstances de la consultation (frais de déplacements, majoration pour acte d’urgence, jours fériés ou nuit,) ;

- le travail médical et les ressources mobilisées pour prendre en charge le patient ;

- la rémunération des temps médicaux en fonction de la spécificité du patient : accueil connu/inconnu, simple/complexe ; examen clinique de contrôle, pour mono ou pluripathologies simples ou lourdes, annonce de diagnostic difficile, entretien psychiatrie ; choix et explication de la paraclinique ; choix explique de la prescription ou de l’absence de prescription.

Ce n’est qu’à cette condition que le dépeçage de la consultation rejeté vigoureusement par l’ensemble des médecins libéraux deviendra maîtrisable.

Aujourd’hui l’ONDAM, instrument en principe utilisé pour gérer l’évolution de la rémunération des médecins libéraux, fonctionne comme une machine à différer perpétuellement les augmentations, principalement pour deux raisons :

- une partie du budget hospitalier de l’assurance-maladie se fait hors ONDAM (en particulier les MIGACS). La part de l’ONDAM de ville se calcule alors sur une base 100 quand le budget réel de l’assurance-maladie est sur une base 120, et se trouve ainsi majorée artificiellement de 20 %.

- Toutes les prescriptions hospitalières délivrées en ville (pharmacie, examens, transports, auxiliaires médicaux, etc …) sont comptabilisées sur l’ONDAM de ville.

Le calcul des ONDAM successifs ne tient compte ni des prescriptions hospitalières comptabilisées anormalement avec la médecine de ville (23% des prescriptions de pharmacie en 2007 selon une étude de la CNAM), ni des MIGAC qui permettent au secteur hospitalier de dépasser largement son ONDAM (près de 6 milliards d’euros en 2007, ce qui représente 4,14% de l’ONDAM 2007 à rapprocher des honoraires libéraux : 3,6% pour les généralistes et 6,3% pour les spécialistes !).

Cette distorsion pèse lourdement sur l’augmentation des honoraires des médecins libéraux conditionnée ces dernières années par le fait que l’ONDAM de ville ne dépassait pas un certain seuil alors que les fonds hospitaliers hors-ONDAM et les prescriptions hospitalières « externalisées » en ville avaient une croissance exponentielle.

Autrement dit les honoraires des médecins libéraux ne sont pas augmentés parce que les dépenses hospitalières augmentent trop !

Un tel dispositif ne peut évidemment perdurer sans faire jeter l’éponge à de plus en plus de confrères.

La FMF demande de toute urgence que :

- l’assiette de l’ONDAM soit corrigée et stabilisée ;

- le remplacement des N° ADELI par l’immatriculation RPPS, qui permet l’identification des prescripteurs hospitaliers, soit réalisé.

Pour les Spécialistes en médecine générale, la reconnaissance, y compris conventionnelle et tarifaire, de leur Spécialité par le Président de la République ne peut se comprendre, faute d’être ressentie comme une duperie, que comme l’application au 01-01-11, de l’ensemble de la nomenclature spécialisée et pas seulement de la lettre-clé CS, de façon absolument analogue aux autres spécialistes.

Pour ce qui est des moyens d’atteindre cet objectif de revalorisation justifiée la FMF propose :

- la déconnection partielle du paiement des honoraires et de leur remboursement à l’initiative des patients ;

-  le forfait patient pour rémunérer en particulier les tâches médico-administratives du médecin-traitant,  dans le cadre d’une coordination régulée des soins ;

- un forfait de structure pour favoriser la mutualisation de tâches administratives pures et / ou l’emploi de personnel ;

- En cas de mise en place d’actions de santé publique sous l’impulsion des pouvoirs publics (type dépistage organisé), l’association de la profession par ses structures représentatives dès l’origine du projet, avec négociation tant des conditions de réalisation que de la rémunération des médecins participants.

Enfin la FMF s’élève contre tout paiement à la performance de type CAPI qui introduit un conflit d’intérêt entre la rémunération du médecin et le remboursement du patient et oriente les soins dans la direction purement économique décrétée par les autorités de tutelle.

Crise ou pas, dans les 10 ans à venir, il se libérera plus de postes de médecins salariés que ne seront reçus de nouveaux diplômés et à terme la médecine libérale disparaîtra. Si le salariat reste globalement plus attractif que l’activité libérale en termes de revenu, de temps de travail et de statut, l’hémorragie actuelle ne cessera pas.

Des propositions concrètes pouvant être réalisées immédiatement à coût constant sinon inférieur sont possibles par le recentrage de chaque acteur du système de santé sur leurs fonctions propres.

Ainsi, la FMF s’oppose aux transferts de tâches incombant aux médecins vers des professionnels de santé non formés au diagnostic de pathologies sous-jacentes, au dépistage et au suivi des patients. La FMF propose au contraire que les médecins, soulagés de tâches administratives qui ne cessent de leur être transférées par les  caisses récupèrent ainsi du temps médical. Ce temps médical libéré serait alors consacré au volet prévention (vaccinations, évaluation des facteurs de risque, dépistages, contraception…), dans le cadre d’une consultation annuelle de prévention individuelle globale liée au forfait patient du médecin traitant et rémunérée sur la base de 2,5 C.

La FMF souhaite également la mise en place d’une CCAM clinique qui vienne compléter rapidement la CCAM technique permettant une réelle valeur des actes et intégrant le coût de la pratique.

2. La coordination des soins tout de suite par messagerie médicale sécurisée.

Tout le monde sait à quel point le DMP est une entreprise technocratique, compliquée et onéreuse. Les reculs successifs en France, les échecs à l’étranger (encore récemment au Québec) sont là pour en attester.

Néanmoins les médecins sont intéressés par la coordination électronique des soins et les médecins « de proximité » en premier lieu, pour qui l’exhaustivité et la rapidité de l’information sont décisives.

C’est dire qu’à partir du moment où le dispositif choisi ne serait pas grevé par une charge de travail bénévole supplémentaire, par des pénalisations arbitraires (abrogation de l’art. 162-1-14 du CSS) ou par un surcoût de fonctionnement, sa perspective serait bien accueillie.

Mais de toute évidence elle est encore lointaine et les médecins libéraux ont d’ores et déjà besoin d’une communication moderne et efficace entre eux et avec l’hôpital. Or celle-ci existe et fonctionne déjà parfaitement dans beaucoup de cabinets sous la forme de messagerie électronique sécurisée pour un coût de fonctionnement très modeste.

En attendant le déploiement d’un système complet de DMP tel que prévu dans la loi, la FMF souhaite l’homologation et l’extension rapide de cette solution intermédiaire, en tout état de cause prélude utile aux mises en place ultérieures.

Un programme spécifique de développement de la télémédecine et de la téléradiologie qui serait par ailleurs un plus pour la médecine de ville pourrait voir le jour à partir de la mise en place de cette messagerie sécurisée.

3. La Permanence des soins sur la base du seul volontariat

Dans la situation actuelle de démotivation extrême de l’exercice et de la situation de la démographie médicale, deux règles intangibles sont à observer dans ce domaine extrêmement sensible en rupture avec de nombreuses erreurs passées :

- la première est le respect absolu du volontariat ;

- la seconde est la dissociation de la nuit  (20 h. / 08 h.) de la PDS des week-ends et jours fériés.

En préalable à toute organisation, une étude de besoins est nécessaire localement, afin d’adapter les solutions à chaque territoire de santé grâce aux nombreux outils disponibles, et non pas imposer un modèle unique national.  En termes de temps de travail , une étude récente de la DREES l’évalue entre 1100 et 3500 heures annuelles (en reconnaissant ne pas inclure une partie des tâches non curatives) contre 2130 pour les cadres d’Etat-major d’entreprises, 1870 pour les cadres supérieurs et 2180 pour les médecins hospitaliers.

La FMF réaffirme qu’on ne peut tout simplement pas exiger de ceux qui assurent déjà une telle continuité des soins de jour de ne pas dormir la nuit ni d’avoir des jours de repos.

Une PDS à nouveau rendue obligatoire ne peut avoir pour effet que la fuite des jeunes médecins vers une carrière de salarié et l’incitation des médecins en fin de carrière à dévisser prématurément leur plaque. La preuve en est que l’échec des mesures prises en 2006 pour l’installation en zone défavorisée tient en grande partie à ce que l’obligation de PDS a été inopportunément associée à la mesure incitative (C majorée de 20 %).

Concernant la dissociation de la nuit et des week-ends et jours fériés, tous les rapports ont montré que la moyenne des appels dans entre 0 h. / 08 h. était de 17 par nuit et par département (rapports Berland et Boënnec).

Lorsque des volontaires se font connaître pour en assurer la prise en charge, rien n’empêche d’intégrer même cet horaire de nuit profonde à la PDS, si les besoins existent. Mais dans le cas contraire, un système alternatif doit être mis en place, à base de régulation par le 15 et de transport des patients vers les SAU par ambulance ou VSL ou bien de visites à domicile sécurisées par un médecin recruté pour ce service et disposant d’un véhicule de fonction et d’un chauffeur-accompagnateur.

Fonctionnant à temps plein sur de grands secteurs, ce système, déjà pratiqué dans plusieurs départements, est d’un coût équivalent ou à peine plus élevé que le maintien de plusieurs dizaines de médecins d’astreinte pour 17 appels par nuit. Il a en outre le grand avantage, une fois l’épouvantail de la nuit profonde retiré, de faciliter grandement le volontariat pour la PDS des week-ends, jours fériés et soirées 20 h. / 24 h.

Pour cette dernière plage horaire de soirée, l’expérience montre qu’on trouve la plupart du temps des volontaires, notamment par l’aménagement de lieux de consultation spécifiques type MMG, sécurisés, régulés et avec dispositifs d’acheminement éventuel des patients sur d’assez grands secteurs. Aux pouvoirs publics d’être cohérents avec leurs choix !

En marge de ce volontariat et pour mettre fin à la gestion actuelle de la PDS par la réquisition préfectorale sans motivation de réelle nécessité qui persiste encore dans quelques départements et constitue localement un repoussoir amplifié, la FMF propose de :

- garantir le statut assurantiel du médecin effecteur de PDS, mission de service public, à l’instar de ce qui a été fait pour les régulateurs libéraux ;

- instituer une régulation totale de la PDS y compris à l’hôpital (250 € le passage en SAU, dont 80 % relevant du soin ambulatoire et 80 % s’effectuant aux heures et jours ouvrables des cabinets de ville).

4. Du général au particulier

La spécificité des MEP

Les MEP représentent une des formes d’évolution de la médecine et les occulter voire les supprimer ferait sombrer la médecine dans un obscurantisme rétrograde dommageable pour les patients. C’est une forme d’adaptation de la médecine universitaire à la médecine de ville dans la pure lignée de l’évolution actuelle économique, non polluante, renouvelable, limitant les examens complémentaires et plébiscitée par les patients.

Les MEP FMF demandent à être reconnus comme spécialistes de leur formation initiale . Cela est surtout vrai pour les médecins généralistes MEP à qui on refuse la spécialisation alors que tout médecin a maintenant une spécialité dès qu’il obtient son doctorat…..

La FMF défend chaque MEP et ses demandes spécifiques :

Les MEP se définissant en trois sous groupes, ont des revendications différentes et spécifiques car

• certains sont des médecins généralistes pratiquant des actes ciblés (urgentistes, alcoologie) ;
• d’autres utilisent un plateau technique (angiologie, allergologie… ) et ont une CCAM technique ;
• et la troisième catégorie ont un exercice exclusivement basé sur la clinique et la thérapeutique (ostéopathie, homéopathie, acupuncture….).

Les MEP FMF cliniques demandent

• qu’une initiation de leur spécialité soit faite durant le cursus universitaire et que la sémiologie clinique y soit enseignée de façon adaptée, en particulier la sémiologie palpatoire ;
• que soit valorisée la formation MEP et que les titres acquis par ces formations soient maintenus ;
• qu’ une formation continue spécifique leur soit dédiée ( création d’un DPC spécifique) comme il en existe désormais une pour toutes les spécialités.

Au nom de la santé publique et de la protection sanitaire des patients, les MEP FMF cliniques s’opposent fermement à ce que la médecine qu’ils pratiquent soit confiée aux professionnels de santé non médecins voire à des non professionnels de santé

Les MEP FMF demandent des adaptations législatives pour les textes en vigueur ou à venir afin que cela soit rétabli.

La FMF s’engage pour la défense de la spécificité de l’exercice de la psychiatrie et s’engage à pour

• Le rétablissement de l’accès direct en psychiatrie quelque soit l’âge des patients alors qu’il est actuellement limité aux patients de moins de 26 ans. La loi HPST a redéfini le premier recours en soulignant la primauté de la médecine générale. La psychiatrie doit y figurer au rang des spécialités de premier recours. Le recours au psychiatre est partagé entre des demandes directes des patients qu’il est fondamental de respecter et des demandes d’avis ou de prise en charge émanant des médecins de famille pour lesquels les psychiatres se rendent disponibles. Le dispositif doit respecter cette dualité de fonctionnement.

• Le maintien d’une cotation unique pour l’acte psychiatrique dans le cadre d’une nouvelle CCAM clinique rénovée à même de revaloriser la consultation psychiatrique. Les revenus des psychiatres libéraux sont au plus bas de l’échelle des revenus de l’ensemble des médecins libéraux. La valeur actuelle de la consultation en psychiatrie est révélatrice de la méconnaissance voire du mépris des Caisses en ce qui concerne la spécificité pratique clinique.

• Le refus de tout paiement à la performance type CAPI qui introduit un conflit d’intérêt avec les patients et oriente les soins dans la direction décrétée par les tutelles en opposition avec la nécessaire liberté du cheminement thérapeutique en psychiatrie.

• La renégociation dans le cadre de la convention d’un dispositif de télétransmission qui prenne en compte les difficultés et les particularités de l’exercice de la psychiatrie (patients sous tutelles, nécessités relationnelles etc.).

• Mise en place du DPC qui garantisse l’indépendance professionnelle, la nécessaire autonomie des psychiatres pour un espace d’inventivité dans le soin. L’obligation du respect strict de protocoles pré-établis pour toute situation, dont le seul objectif reste économique, est un dispositif stérilisant qui empêche tout investissement personnel et représente une perte de chance pour les patients à l’inverse de ce que l’on peut soutenir dans d’autres disciplines.

• La mise en place d’un DMP et de système d’échange d’information (courriels sécurisés) qui garantissent l’absolu confidentialité et respectent, lorsque c’est le cas, le refus des patients de la transmission des données sans aucune sanction pour eux.

• La non opposabilité des Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire afin de garantir l’indépendance professionnelle des praticiens libéraux. Cette indépendance n’interdit pas la participation des psychiatres libéraux à des dispositifs de soins innovants pour une meilleure adéquation des soins aux différentes demandes émergentes.

5. la restauration de l’esprit conventionnel

M. BURON, ministre du Général De Gaulle, qualifiait la convention qu’il était chargé de promouvoir de « contrat entre la Nation et les médecins ». Force est de constater qu’au fil des ans, du fait de l’arbitraire de la représentativité syndicale et de l’intéressement matériel du ou des syndicats signataires, elle est devenue un « achat de signature(s) » par la Tutelle étatique.

Résultat : convention après convention, chacune plus complexe, contraignante et frustrante que la précédente, les praticiens ont totalement perdu confiance dans le système conventionnel et dans l’avenir de la médecine libérale.

La première nécessité pour endiguer la désertion actuelle, c’est de rétablir un minimum de confiance des médecins libéraux dans leur Tutelle. Ceci ne pourra se faire sans rétablir un système conventionnel équilibré et équitable.

Pour la FMF, l’organisation des négociations conventionnelles ne doit pas rester une prérogative de l’UNCAM, qui, unilatéralement, en fixe les ordres du jour et en gère le déroulement.

La convention doit se concentrer sur son cœur de mission, le système de dispensation et de remboursement des soins, et les domaines connexes mais spécifiques, tels les recommandations de bonne pratique, le dépistage de masse organisé, etc .. ne doivent pas interférer avec ses dispositions propres.

La FMF appelle à la négociation juste d’une convention équilibrée, dans laquelle les droits et les devoirs des deux partenaires sont symétriques et équitables. Au-delà des conditions de l’exercice pour l’un et des conditions de la prise en charge pour l’autre, il n’est plus acceptable que les obligations des Caisses restent toujours théoriques alors que la plupart des obligations des médecins sont contraintes par l’application de sanctions parfois très lourdes. La FMF réaffirme que dans le cadre du rééquilibrage conventionnel pour lequel elle milite depuis 2005, si des sanctions conventionnelles sont prévues pour les manquements des médecins, des sanctions doivent également l’être pour ceux des Caisses qui ne manquent pas !

La surcharge de travail administratif, le harcèlement conventionnel incessant des praticiens, doivent être supprimés d’urgence.

A titre d’exemple, deux mesures emblématiques pourraient être immédiatement mises en place avec qui plus est un gain d’efficacité et de coût évident :

- l’ordonnancier bizone, les Caisses pouvant parfaitement ventiler informatiquement les remboursements entre ceux exonérés du TM et ceux qui ne le sont pas en fonction des ALD des patients ;

- la promotion des génériques, par exemple par la prescription systématique en DCI sur logiciels professionnels ad hoc.

La représentativité des syndicats médicaux semble pouvoir, du fait des dispositions en rapport de la Loi HPST, rétablir par un processus démocratique un réel équilibre conventionnel.

Cette régénération conventionnelle serait vaine et d’ailleurs ne pourra se faire sans une révision radicale des dispositions législatives et réglementaires qui au fil des ans ont établi la dérive dénoncée.

Notre profession est aujourd’hui la seule en France à être soumise à de véritables lois d’exception. On peut en juger par deux articles du code de la Sécurité Sociale, les articles 162-1-14 et 162-1-15,  parfait exemple d’un pouvoir discrétionnaire des Caisses sur les médecins :

- l’art. 162-1-14 dispose, pour une multitude de situations courantes de l’exercice quotidien et selon des critères le plus souvent entièrement subjectifs, qu’un seul individu, non magistrat et, qui plus est, juge et partie, puisqu’il s’agit du directeur de la CPAM, peut infliger à un professionnel de santé une sanction financière pouvant atteindre deux fois le plafond de la sécurité sociale soit 6 000 € ;

- l’art. 162-1-15 a institué pour les médecins le « délit statistique », qui impose au médecin de prescrire moins que la moyenne des confrères de même spécialité dans la même Caisse, pour un nombre considérable de prescriptions allant des arrêts de travail à la prescription médicamenteuse et des transports sanitaires aux examens, sans tenir compte des besoins du patient et quelles que soient les pathologies concernées.

La FMF s’insurge contre le pouvoir inique et inopérant des caisses et demande l’abrogation des contraintes qui font des médecins a minima des sous-citoyens et au pire des délinquants.

La FMF s’engage également pour la reformulation d’autres articles du code de la sécurité sociale dans le sens d’une meilleure protection des droits des médecins, et de garanties sur l’application conforme par les Caisses des procédures qu’ils génèrent. Doivent ainsi être notamment reformulés les articles L. 315, R. 315 et D. 315 sur les « mises en analyse d’activité » et le L. 133-4 et R. 133-3, 4,5,6 et 7 sur les indus.

Enfin un autre pouvoir réglementaire, celui du directeur de l’UNCAM, mine les conditions d’exercice et discrédite la convention :

Dans le passé, par deux fois, l’accord conventionnel sur la tarification des visites en maison de retraite a ainsi été unilatéralement révisé à la baisse ; pour toute visite à domicile l’UNCAM persiste à donner aux Caisses contre l’état du Droit et malgré une décision de justice la consigne de calculer la tarification des frais de déplacement avec l’abattement de 1984 .

Récemment des actes de biologie et de radiologie ont subi une décote par décisions de l’UNCAM, et une autre, après que le CAPI n’ait pu passer par la porte conventionnelle l’a fait rentrer par la fenêtre.

La baisse des rémunérations conventionnellement signées doit être définitivement exclue des prérogatives de l’UNCAM.

Aucun jeune médecin ne s’engagera sereinement pour toute une vie professionnelle, dans un exercice où les contraintes et les sanctions sont omniprésentes et où n’importe quel émolument pourtant contractuel peut du jour au lendemain être remis en question d’un trait de plume par le directeur de l’UNCAM.

Consciente de l’effet délétère de cette situation en grande partie induite et en tout cas prolongée par l’absurdité de la convention de 2005, la FMF sera présente dans toutes les négociations susceptibles de restituer au médecin sa liberté d’exercice et de réduire les prétentions quasi policières de l’UNCAM.

Le développement Professionnel continu

Une conviction : la nécessité de mettre en place un système transparent non inféodé à la signature opportuniste d’un accord conventionnel.

Trois mesures phare :

- gestion du DPC par un organisme tripartite intégrant la représentativité des syndicats de médecins ;

- un chèque DPC rédigé en actions pour éviter la marchandisation du DPC ;

- l’institution du concept d’évolution de carrière tant en termes de responsabilités que de rémunération.

Si elle reste vigilante sur les décrets d’application de la loi, la FMF ne peut que se féliciter de la volonté du législateur de mettre en place un système transparent qu’elle a depuis longtemps réclamé, pour tous les médecins, géré par un organisme de gestion tripartite et sur financement public.

Dans cet OGDPC, la FMF demande que  les professionnels de santé soient associés aux orientations et aux modalités de réalisation de la formation et de l’évaluation professionnelle, sur la base de leur représentativité nationale.

Dans cette optique la FMF propose :

- l’association systématique des professionnels de santé aux discussions en cours pour mettre en place une réelle démarche qualité plutôt qu’une évaluation exclusivement centrée sur la baisse des dépenses de santé.

- un chèque médecin permettant à tout professionnel de santé de choisir son modèle de DPC mais en actions plutôt qu’en euros pour éviter que la marchandisation de la formation prenne le pas sur la qualité des programmes ;

- l’instauration d’un système de valorisation des acquis professionnels, pour faciliter les passerelles et la reconversion en cours de carrière.

L’une des conditions d’attractivité de la médecine libérale doit en effet reposer comme pour toute autre profession sur une évolution de carrière au cours des années, associée à une évolution de rémunération basée sur la valorisation des acquis. En effet la FMF défend l’idée que l’acquisition de nouvelles compétences doit permettre aux médecins de jouer un rôle différent dans le système de soins, à différents moment de leur cursus professionnel : de l’exercice d’une véritable médecine préventive à l’accompagnement des jeunes médecins dans la découverte de la médecine libérale, la FMF propose  que différentes possibilités soient explorées et proposées aux médecins avec un complément de rémunération proportionnel au service rendu pour la santé des populations.

Outre ces propositions, la FMF considère :

- que les critères médicaux doivent prendre le pas sur les critères économiques dans la définition des orientations de formation.

La loi n’a pas résolu certaines modalités pratiques comme l’apparition de l’indicateur.

La FMF s’engage à la plus haute vigilance sur le risque de prise en compte d’une pratique à bas coût dans l’évaluation d’un médecin et ce jusqu’à l’éclaircissement complet de la mise en œuvre de la loi ;

- qu’une période de transition est nécessaire pour mettre en place un dispositif sensé passer de 25% à 100% de participation des médecins à la formation. Aujourd’hui les budgets de formation continue correspondent à 6000 € par médecin et 25% des médecins se forment. Le nouveau système impose la formation de 100% des médecins. Si cette obligation n’est pas assortie d’une dotation budgétaire spécifique, le budget par médecin tombera à 1 000 € ce qui ne saurait garantir une formation de qualité.

La fin de carrière

Une conviction : les dispositions de fin de carrière peuvent également participer au maintien de la démographie médicale

Deux mesures phare :

- la facilitation de transmission des cabinets médicaux en fin de carrière via les URPS ;

-  la suppression de l’ASV avec conservation des droits acquis et son remplacement par un système de capitalisation.

La retraite représente 25 ans de la vie d’un médecin. La FMF ne peut se désintéresser  des revenus des libéraux pendant cette période.  Notre syndicat est, à ce jour, le seul à soutenir clairement l’option de fermeture honorable de l’ASV .

70% des médecins libéraux actuellement en exercice prendra sa retraite dans les 15 ans à venir (16440 médecins sont âgés de 50 ans et plus – Données CARMF). Compte tenu de l’évolution de la démographie médicale, la plupart de ces médecins ne pourront pas compter sur la réalisation d’un capital compte tenu des difficultés qu’ils rencontreront pour trouver un successeur et pour trouver un successeur.

Les URPS ont dans ce cadre un double rôle à jouer :

- la mise en place d’études des besoins locaux et régionaux

- la mise en contact en fonction de ces besoins des candidats à l’installation avec leurs aînés partant à la retraite.

Ces dispositions permettront :

- d’éviter la déstabilisation des cabinets de groupe et desz maisons médicales existante

- de faciliter les départs en retraite dans des conditions de réalisation d’un capital proportionnel à l’investissement de toute une vie professionnelle.

Ceci d’autant plus que le système actuel des retraites n’est plus en mesure d’assurer à ses cotisants des perspectives financières décentes.

Parallèlement, la FMF s’engage à introduire dans les discussions conventionnelles des mesures susceptibles de faciliter aux médecins de plus de 55 ans la possibilité de poursuivre leur activité dans des conditions appropriées à leur expérience mais aussi à leur avancée en âge.

Dans une période où le travail des seniors semble être une question d’équilibre budgétaire et social, la FMF fait de la fin de carrière l’une de ses préoccupations prioritaires en défendant

- une baisse  des charges sociales par étape, pour permettre aux médecins seniors de baisser le rythme de leur activité sans pour autant perdre de revenus

- l’exonération de la plus value sur le local professionnel en cas de réalisation d’une opération immobilière lors de l’arrêt de l’activité

L’ASV fut créé pour proposer une retraite décente aux médecins acceptant le sacrifice  tarifaire conventionnel. En son temps, le système par répartition a été un bon système. Il n’est plus aujourd’hui que la clé de voûte d’un système qui permet d’acheter des votes grâce à l’argent des générations futures et de contrôler les cotisants en rendant leur avenir dépendant d’un système collectif obligatoire.

D’erreurs de gestion en cadeaux inconséquents (cotisations minorées, pensions excessives, points distribués en période électorale), de négligences coupables en entêtement syndical, le régime est au bord de l’implosion. A terme, dans le meilleur des cas le régime par répartition servira 15 fois moins d’allocations par euro cotisé qu’à sa création et 45 fois moins si les caisses se désengagent un jour.

La réforme envisagée par l’état, qui y trouve son intérêt, n’est viable que par un doublement des cotisations associé à une diminution de moitié des retraites ASV (proposition IGAS). L’Etat lui s’y retrouverait par le biais d’une majoration du bénéfice imposable des médecins. Mais le coût pour chaque médecin sur 30 ans de carrière serait alors de 228 000 euros : doublement des cotisations sur 30 ans soit 108 000 euros auquel il faut ajouter la diminution de moitié de l’allocation ASV sur 20 ans soit 120000 euros ! ,

Face à cette situation, la fermeture  de l’ASV est inévitable/ Elle ne peut et ne doit se faire que dans un effort partagé des retraités actuels et futurs, et des pouvoirs publics responsables de la gestion lamentable du régime.

Toute solution, ne respectant pas les droits acquis, plus couteuse pour tout le monde et irrespectueuse des générations futures mettrait gravement à mal le pacte conventionnel. Quoiqu’il en soit, l’avantage conventionnel futur  ne pourra avoir de caractère différé, qu’il soit points acquis en régime complémentaire, ou prise en charge de charges professionnelles (fiscales ou URSSAF)

A la prise de retraite, la FMF demande que les cotisations sans droits nouveaux exigées des médecins cumulant activité et retraite soient réduites de façon importante et ne soient plus dissuasives dans une période de pénurie démographique.

Conclusion

L’ensemble de ces propositions constitue un programme d’avenir pour la médecine libérale.

Dans ce programme d’avenir, la FMF s’attache à prendre en compte non seulement la viabilité du système de santé mais aussi les attentes de tous les médecins libéraux sans oublier leur souffrance au quotidien.

Dès la prise de conscience sur Souffrance des médecins et Burnout, la FMF s’est totalement investie dans toutes les structures chargées de prendre en charge ce problème. Ses membres sont des acteurs incontournables des mesures mises en place.

La FMF soutient l’ouverture de centres dédiés aux soignants malades et demande que les budgets nécessaires soient débloqués au plus vite.

Les médecins qui ont un accès très marginal aux soins (dépenses  représentant 3 % de la dépense des autres assurés du RSI) ont droit à ces budgets à double titre :

- comme assurés de plein droit,

- et comme prestataires de soins dont l’état de  santé influe sur la qualité des soins.

La prévention de ce malaise et du suicide anormalement élevé chez les praticiens, impose des mesures préventives multiples, dont l’arrêt du harcèlement administratif et la modération de la judiciarisation de l’exercice médical.

La FMF ne pouvait clôturer son programme sans mentionner la souffrance des médecins en exercice que révèle chaque jour le décrochage des plaques de plus en plus nombreux.

Environ 15 000 médecins généralistes sur les 55 000 en exercice ont cru à ce mirage.
Ils ne recevront pas ce que l’Assurance Maladie leur a fait miroiter, car la rémunération moyenne versée sera d’environ 3000 €.
Outre le caractère anti déontologique et du conflit d’intérêts engendré entre le patient et son médecin, ce système est condamnable car il a été élaboré de manière à rendre la réalisation des objectifs permettant la rémunération à taux plein, pratiquement impossible.

Pour la FMF, ce n’est pas avec des montages de telle sorte ou en instaurant des parcours de prix que l’on réglera la situation des revenus aussi bien des généralistes que les spécialistes, mais par une revalorisation significative de la valeur des actes médicaux.

La FMF appelle tous les médecins à dénoncer ces supercheries.

-   La déclaration obligatoire des dates d’absences.
-  Le « contrat solidarité santé » qui introduisait une pénalité financière en cas de refus de consultation dans  les zones démographiquement faibles.

La FMF se félicite de cette décision, et espère qu’elle ne rejoindra pas les annonces précédemment faites au Panthéon des promesses ministérielles non tenues.

Contacts : Jean-Claude REGI  :  06 19 55 27 78 - Claude BRONNER  : 06 07 88 18 74 - Djamel DIB  : 06 77 25 22 41 - Jean Paul HAMON  : 06 60 62 00 67

Les dispositions actuelles du parcours de soins avec les mesures dissuasives pour les patients qui souhaitent s’adresser directement au psychiatre sont un frein à l’accès aux soins avec une perte de chance intolérable pour les patients qui préfèrent s’abstenir de consulter.

C’est pourquoi la FMSF demande ce rétablissement.

Pour Jean Claude Régi, le principe de réunir dans une même gouvernance le secteur ambulatoire, le secteur hospitalier et le secteur médico-social est incontestablement un versant intéressant de la loi.

Il constitue l’ébauche d’une coordination entre toutes les facettes de la prise en charge du patient, dans laquelle la médecine de premier recours voit enfin sa place définie précisément. Ce décloisonnement du système apporte en outre un nouveau potentiel d’efficacité en supprimant par exemple les anciens conflits d’intérêts entre ARH et URCAM, c’est à dire entre la décision de santé publique et son financement. La FMF a soutenu cet effet structurant de la loi, mais reste particulièrement vigilante à toute possibilité de dérive étatique de son application.

La FMF soutient par ailleurs sans réserve la prise en compte de la représentativité syndicale dont l’un des signes majeurs est la liaison de la formation continue aux syndicats, en fonction de leur représentativité et non sur la base de leur adhésion à la convention comme cela était le cas dans l’ancien système. La FMF, qui a toujours milité contre l’opacité

du financement des syndicats de médecins, se félicite de ce pas en avant vers une indispensable transparence.

En revanche, comme l’a expliqué le Dr Jean-Claude Régi « si la FMF approuve l’esprit d’organisation du système de soins de cette loi, elle reste vigilante sur ses décrets d’application qui détermineront les moyens financiers accordés en particulier à la médecine libérale ». Une vigilance d’autant plus ferme que la crise économique que traverse la France génère à ce sujet quelques légitimes inquiétudes face à une mise en œuvre encore balbutiante.

A l’appui de cette restriction, le Dr Yves Froger a précisé que « la loi HPST a la particularité de reposer sur une construction conflictuelle où s’affrontent deux logiques de fonctionnement : encadrement technico-administratif contre liberté d’initiative. C’est la raison pour laquelle les médecins du service public y voient la privatisation de l’hôpital tandis que les médecins libéraux y dénoncent le risque d’une étatisation des soins.

Pour conserver leur place et défendre leur rôle, les médecins libéraux doivent être représentés par une force syndicale active, à même de promouvoir l’exercice libéral. L’ambition de la FMF a toujours été d‘éviter la marginalisation voire le laminage de la pratique libérale. La FMF poursuivra ce combat pour éviter tout risque de subir les effets centralisateurs de la loi, et veillera au contraire à infléchir son application chaque fois que ce risque se fera sentir. »

Dans les points positifs de la loi, le Dr Djamel Dib, représentant du collège des spécialistes, a pointé en premier lieu la méthodologie de concertation des syndicats qui a précédé la rédaction des textes. « Une première, d’envergure, compte tenu de l’importance de la consultation »

La FMF se félicite que la loi HPST, démocratise enfin la représentation syndicale médicale via les unions régionales, avec l’élection de représentants des médecins auprès des Agences Régionales de santé.

Le Dr Djamel Dib a salué l’ouverture aux URPS de 14 missions de service public, autrefois territoire régalien de la médecine hospitalière. C’est ainsi que les URPS pourront participer pleinement à l’élaboration du projet régional de santé, à l’analyse de l’offre de soins dans le cadre du SROS ambulatoire, au développement de la PDS et de la continuité des soins, au déploiement d’un système d’information partagé, à la mise en œuvre du DPC et du CEPOM, à la promotion de la santé et à l’éducation thérapeutique, la possibilité de former les internes dans des services privés …

Ces nouvelles missions associées à une mise en œuvre effective de la régionalisation, vont dans le sens d’une organisation cohérente de la santé et pourraient constituer une ébauche de démocratie sanitaire dans laquelle la médecine libérale pourrait voir son rôle revalorisé, sous réserve que ces dispositions soient accompagnées par de nouveaux modes de rémunération complémentaires en complément de l’actuel paiement à l’acte.

La FMF dénonce en revanche le versant contraignant de la loi HPST, comme elle a toujours dénoncé les entraves imposées à la médecine libérale dans le cadre d’une gestion purement comptable et administrative de l’organisation des soins.

Le Dr Jean-Paul Hamon est revenu sur la vision passéiste et étatisée des contraintes imposées aux médecins libéraux et les risques de dérive étatique qui perdurent dans la loi HPST que la FMF juge inacceptables.

En particulier

• l’obligation pour tous les médecins libéraux de déclarer leurs congés et d’aller consulter dans les zones démographiquement

faibles, cette deuxième obligation étant associée à une amende pouvant aller jusqu’à 3 700 euros par mois ;

• le risque potentiel d’opposabilité des SROS ;

• l’inapplicable contrat intergénérationnel qui reste une menace constante sur la liberté d’installation ;

• la taxation des feuilles de soins papier qui prennent moins de 30 secondes à remplir alors qu’une télétransmission de feuille de soins peut prendre de 3 à 5 minutes.

A ce propos le Dr Dominique Dreux a souligné que si la FMF se félicite que la loi commence à prendre en compte le problème démographique à venir et à reconnaître la notion de manque de temps médical, elle dénonce fermement les solutions proposées pour y remédier.

En effet le manque de temps médical est largement lié à l‘envahissement des tâches administratives qui obère leurs possibilités à prendre en charge la santé de toute la population. Or aucune proposition des moyens supplémentaires, pourtant demandés par le rapport Legmann, n’est prévue dans ce domaine. Les seules « solutions » actuellement proposées sont des transferts de tâches médicales vers d’autres professionnels : décrets publiés le 2 juin donnant la possibilité aux infirmières de renouveler une contraception sur une période de 6 mois, projet en cours concernant les consultations / renouvellement par les Pharmaciens

Cela revient à apporter au patient une réponse par un non-médecin à cause de la non-disponibilité de son médecin.

La FMF demande que le report des tâches administratives des caisses vers les cabinets médicaux, soit confié à professionnels dont la compétence est administrative et dont la rémunération est assurée par des forfaits de structure, avant d’étudier les partages ou transferts de tâches sensés rendre service à la population au risque d’hypothéquer la qualité de prise en charge de la santé.

Le dernier point de la conférence, abordé par le Dr Pascal Charbonnel, concernait la nouvelle organisation de la formation médicale. En préambule, le Dr Charbonnel rappelait que le renouvellement complet des connaissances médicales se faisait tous les 15 ans. La FMF soutient donc l’inscription dans la loi de l’obligation pour les médecins de rendre des comptes à la collectivité sur la qualité des soins et la démarche continue dans laquelle elle s’inscrit : « une formation, de la fac à la CARMF » selon l’expression du Dr Charbonnel qui a rappelé également qu’en l’absence de décrets d’application l’écriture du projet DPC (Développement Professionnel Continu) est sujet à remaniements, ce qui a encore été le cas fin mai.

La FMF approuve

• l’introduction dans la loi de la notion de Développement Professionnel Continu (DPC), qui intègre une partie de la Formation Professionnelle et l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) ;

• la volonté du législateur de mettre en place un système transparent, concernant tous les médecins, sur financement public.

Elle souhaite que l’évolution du système vers la simplification et son extension, tienne compte de l’expérience des acteurs de ces dernières années.

Concernant le DPC, la FMF reste vigilante sur tout risque d’exclusion des professionnels de santé tel qu’il s’était produit dans le système antérieur qui de bipartite caisse / médecins était devenu unilatéral caisse / état.

Les structures définies par la loi devraient permettre de limiter ce risque :

• l’organisme de Gestion du DPC (OGDPC) est en effet tri partite : caisse, état, représentants de la profession. Il aura pour mission de gérer, en particulier le « crédit DPC », dotation annuelle affecté à chaque médecin pour la réalisation de son DPC ;

• la commission Scientifique Indépendante (CSI) d’accréditation des organismes (et de leurs programmes) en la coopération de l’HAS peut proposer des thèmes prioritaires au ministre, qui décide en dernier recours. Elle est issue des Collèges de Spécialités (via la Fédération des Spécialités Médicales), chaque collège étant composé de trois composantes, professionnelle (syndicat), formation (enseignants universitaires) et recherche (Sociétés Savantes) ;

• la Haute Autorité de Santé participe en définissant les méthodes acceptables pour le DPC, en fonction des programmes et des particularités spécifiques des professions.

Les décrets sont en cours de rédaction et la FMF participe activement à ces travaux, ce qui a déjà permis de réintroduire les organismes professionnels dans l’OGCDPC dont ils étaient exclus.

Cette situation amène la FMF à prendre un certain nombre de positions fermes :

-L’association des professionnels de santé aux discussions en cours pour mettre en place une réelle démarche qualité et non une évaluation uniquement centrée sur la baisse des dépenses de santé, qui ne tiendrait pas compte de la démarche qualité. Le risque de prise en compte d’une pratique à bas coût dans l’évaluation d’un médecin. La loi n’a pas résolu certaines modalités pratiques comme l’apparition de l’indicateur. L’indicateur ne doit pas être économique. Il ne faut pas que le DPC devienne le moins disant dicté par la caisse. Or il n’y a pas de réelle clarté de la mise en œuvre sur ce point.

-La nécessité d’une période de transition pour mettre en place le dispositif pour passer de 25 % de la profession qui participe à 100 %. Aujourd’hui les budgets de formation continue correspondent à 6000 € par médecin et 25% des médecins se forment. Le nouveau système impose la formation de 100% des médecins. Si cette obligation n’est pas assortie d’une dotation budgétaire spécifique, le budget par médecin tombera à 1000 € ce qui ne saurait garantir une formation de qualité. La FMF insiste sur le fait que les critères médicaux doivent être prééminents.

-Le concept de chèque médecin permettant à tout professionnel de santé de choisir son modèle de DPC est une avancée, si la qualité des programmes proposés est garantie par la CSI et si la garantie de financement est à la hauteur des enjeux. Pour éviter que la marchandisation de la formation prenne le pas sur la qualité des programmes, dans un contexte de concurrence européenne ouverte, la FMF propose que le chèque médecin ne soit pas libellé en euros mais en actions.

En conclusion

A quelques semaines de la parution des listes électorales et de l’exposition de son programme, la FMF, tous collèges confondus, souhaite que la loi HPST marque l’entrée dans une nouvelle ère des relations entre les médecins libéraux et les autorités de santé. Depuis 1945, le ministre décidait qui étaient les syndicats habilités à négocier pour les médecins libéraux. Avec la loi HPST, ce temps est révolu : fini le temps des conventions partisanes, validées par achats de signatures ou le temps des règlements conventionnels imposés par le ministre à des signataires timorés. La loi HPST apporte une démocratisation de la représentation syndicale médicale, via les Unions Régionales, qui représenteront les médecins et plus largement les professionnels de santé auprès des ARS. Les syndicats qui gagneront les élections de septembre 2010 auront la responsabilité de négocier le cadre conventionnel de tous les médecins, responsabilité que la FMF dans ses différentes composantes est décidée à assumer en véritable partenaire.

Une convention équilibrée et équitable.

M. BURON, ministre du Général De Gaulle, qualifiait la convention qu’il était chargé de promouvoir de « contrat entre la Nation et les médecins ». Force est de constater qu’au fil des ans, du fait de l’arbitraire de la représentativité syndicale conjoint à un considérable intéressement matériel du ou des syndicats signataires, elle est devenue un « achat de signature(s) » par la Tutelle étatique.

Ce qui en est résulté, convention après convention, chacune plus complexe, contraignante et frustrante que la précédente, c’est une perte de confiance généralisée des praticiens et dans le système conventionnel, et dans le syndicalisme médical et dans l’avenir de la médecine libérale.

La première nécessité pour endiguer la désertion actuelle, c’est de rétablir un minimum de confiance des médecins libéraux dans leur Tutelle. Ceci ne pourra se faire sans rétablir un système conventionnel équilibré et équitable.

La représentativité des syndicats médicaux semble devoir, du fait des dispositions en rapport de la Loi HPST, être assise sur un processus bien plus démocratique que jusqu’à présent. Encore faut-il que les derniers décrets à paraître le confirment sans restriction.

L’organisation des négociations conventionnelles ne doit pas rester une prérogative de l’UNCAM, qui, unilatéralement, en fixe les ordres du jour et en gère le déroulement.

La convention doit se concentrer sur son cœur de mission, le système de dispensation et de remboursement des soins, et les domaines connexes mais spécifiques, tels les recommandations de bonne pratique, le dépistage de masse organisé, etc .. ne doivent pas interférer avec ses dispositions propres.

La convention doit être équilibrée, c’est-à-dire que les droits et les devoirs des deux partenaires doivent être symétriques et équitables. Au-delà des conditions de l’exercice pour l’un et des conditions de la prise en charge pour l’autre, il n’est plus acceptable que les obligations des Caisses soient toutes théoriques alors que la plupart des obligations des médecins sont contraintes par l’application de sanctions parfois très lourdes : Si des sanctions conventionnelles sont prévues pour les manquements des médecins, des sanctions doivent également l’être pour ceux des Caisses qui ne manquent pas !

La surcharge de travail administratif, le harcèlement conventionnel incessant des praticiens, sont à supprimer d’urgence.

A titre d’exemple, deux entités emblématiques pourraient l’être immédiatement avec qui plus est un gain d’efficacité et de coût évident :

• L’ordonnancier bizone, les Caisses pouvant parfaitement ventiler informatiquement les remboursements entre ceux exonérés du TM et ceux qui ne le sont pas en fonction des ALD des patients.

• La promotion des génériques, par exemple par la prescription systématique en DCI sur logiciels professionnels ad hoc.

Mettre fin au pouvoir exorbitant des Caisses sur le médecin libéral.

Cette régénération conventionnelle serait vaine et d’ailleurs ne pourrait se faire sans une révision radicale des dispositions législatives et réglementaires qui au fil des ans ont établi la dérive dénoncée. Notre profession est aujourd’hui la seule en France à être soumise à de véritables lois d’exception.

On peut en juger par deux articles du code de la Sécurité Sociale, les articles 162-1-14 et 162-1-15, parfaits exemples d’un pouvoir discrétionnaire des Caisses sur les médecins.

L’art. 162-1-14 dispose, pour une multitude de situations courantes de l’exercice quotidien et selon des critères le plus souvent entièrement subjectifs, qu’un seul individu, non magistrat et qui plus est partie au litige puisqu’il s’agit du directeur de la CPAM (donc juge et partie), peut infliger à un professionnel de santé une sanction financière pouvant atteindre deux fois le plafond de la sécurité sociale soit 6 000 €.

L’art. 162-1-15 a institué pour les médecins le « délit statistique », c’est-à-dire que pour tout un tas de prescriptions, des arrêts de travail à la pharmacie et des transports sanitaires aux examens, les prescrire à bon escient selon les besoins du patient ne suffit plus, il nous faut encore prescrire moins que la moyenne des confrères de même spécialité dans la même Caisse, quelles que soient les pathologies ici et là !

Ces deux articles ne peuvent qu’être abrogés, sauf à signifier aux médecins et aux étudiants que professionnellement, ils sont et resteront des sous-citoyens.

D’autres articles du code de la sécurité sociale justifient une reformulation dans le sens d’une meilleure protection des droits de la défense, et des garanties sur l’application conforme par les Caisses des procédures qu’ils génèrent. Notamment les L. 315, R. 315 et D. 315 sur les « mises en analyse d’activité » et le L. 133-4 et R. 133-3, 4,5,6 et 7 sur les indus.

Enfin un autre pouvoir réglementaire, celui du directeur de l’UNCAM, mine les conditions d’exercice et discrédite la convention :

Dans le passé par deux fois l’accord conventionnel sur la tarification des visites en maison de retraite a ainsi été unilatéralement révisé à la baisse ; pour toute visite à domicile l’UNCAM persiste à donner aux Caisses contre l’état du Droit et malgré une décision de justice la consigne de calculer la tarification des frais de déplacement avec l’abattement de 1984 ;

Récemment des actes de biologie et de radiologie ont subi une décote par décisions de l’UNCAM, et une autre, après que le CAPI n’ait pu passer par la porte conventionnelle l’a fait rentrer par la fenêtre.

Comment un jeune médecin pourrait-il s’engager sereinement pour 30 ou 35 ans dans un exercice où les contraintes et les sanctions sont partout et où n’importe quel émolument pourtant contractuel peut du jour au lendemain être rayé d’un trait de plume par le directeur de l’UNCAM ?

La baisse des rémunérations conventionnellement signées doit être exclue du champ des pouvoirs de l’UNCAM.

Les études.

Elles devront être aménagées pour une meilleure connaissance de l’exercice libéral. Il existe déjà pour les internes deux semestres de stage en médecine générale dont un en situation d’autonomie, les internes en réclament un deuxième. L’exercice en zone démographiquement faible devra être systématiquement aidé comme cela est fait avec succès en Corse par un salaire doublé et une prise en charge du logement et des transports.

En ce qui concerne les autres spécialités, un an d’exercice en libéral serait largement instructif y compris pour ceux qui se destinent à une carrière hospitalière et ferait certainement davantage pour le rapprochement ville hôpital que tout ce qu’on a vu fleurir comme réseaux ces 10 dernières années .

Un effort a été fait pour la titularisation des professeurs de médecine générale mais seulement 10 ont été nommés alors que 50 étaient attendus ; quant aux chefs de cliniques, leur nombre reste ridicule.

La titularisation devra être à la hauteur des attentes ; c’est la mesure symboliquement forte qui coûtera le moins cher. Le fait que ce soit devenu un dossier présidentiel permettra sans doute au ministère de Madame Pécresse de ne plus céder à la résistance insupportable des doyens pour ces titularisations.

L’organisation territoriale de l’offre de soins.

Les mesures en vogue dans ce domaine sont pour l’essentiel :

• La création de maisons médicales multidisciplinaires.

• L’incitation à la l’implantation des internes dans les Régions « déficitaires ».

La FMF est clairement favorable à la seconde (cft. le paragraphe « Les études »).

Elle est assez favorable à la première, mais se doit de pointer ses limites.

Ce qui compte avant tout dans la mutualisation des moyens qui en est la raison d’être ne nous semble pas tant un projet immobilier en lui-même ni encore moins une réponse politique à l’inquiétude des populations et aux demandes des élus locaux.

C’est qu’elle corresponde à un projet des professionnels locaux, médecins et paramédicaux, et en conséquence si le regroupement en un seul lieu n’est pas à exclure, il n’a de pertinence qu’adapté à ce projet. A côté de l’option « maison de santé », une option « pôle de santé » où la mutualisation des moyens n’implique pas l’exercice de tous au même endroit, dont il existe déjà bien des réalisations de terrain, doit pouvoir bénéficier de soutiens équivalents, le critère restant le projet professionnel commun, existant ou suscité.

Un autre écueil à éviter, quelles que soient les mesures envisagées, est de limiter leur application à la seule médecine générale. Les disparités de la démographie médicale d’une Région à l’autre concernent toutes les disciplines, et sont mêmes plus accentuées pour les spécialités que pour la médecine générale. Porter l’effort sur celle-ci uniquement aboutirait à concentrer encore plus les spécialités en particulier cliniques dans les Régions « excédentaires » type Ile de France ou PACA et à les diluer encore plus dans les Régions « déficitaires » type Picardie ou Centre, c’est-à-dire à augmenter dans les deux cas les dysfonctionnements dépendants de la coordination des soins.

Pour conclure sur ce chapitre, la FMF met en garde contre l’illusion que le rétablissement de l’attractivité du métier puisse passer tout entier par une simple politique d’action plus conséquente sur la répartition de l’offre de soins et de la mutualisation des moyens. Rien ne pourra faire oublier aux médecins et aux étudiants les deux préalables incontournables que sont le retour à la sérénité de l’exercice par la fin du harcèlement des Caisses et d’une coercition réglementaire inconsidérée et un accès à un revenu correspondant à nos qualification, contraintes et responsabilités (cft. paragraphes dédiés).

Coordination des soins et messagerie médicale sécurisée.

Tout le monde sait à quel point le DMP est une entreprise compliquée (et onéreuse).

Les reculs successifs en France, les échecs à l’étranger (encore récemment au Québec) sont là pour en attester.

Néanmoins les médecins sont intéressés à la coordination électronique des soins et les médecins « de proximité » en premier lieu, pour qui la complétude et la rapidité de l’information sont décisives.

C’est dire qu’à partir du moment où le dispositif ne serait pas grevé par une charge de travail bénévole supplémentaire, ni par des pénalisations arbitraires (abrogation de l’art. 162-1-14 du CSS), ni par un surcoût de fonctionnement, sa perspective est bien accueillie.

Il n’en reste pas moins que de toute évidence elle est encore lointaine et que les médecins libéraux ont d’ores et déjà besoin d’une communication moderne et efficace entre eux et avec l’hôpital. Or celle-ci existe et fonctionne déjà parfaitement dans beaucoup de cabinets sous la forme de messagerie électronique sécurisée pour un coût de fonctionnement très modeste.

En attendant le déploiement d’un système complet de DMP tel que prévu dans la loi, la FMF souhaite l’homologation et l’extension rapide de cette solution intermédiaire en tout état de cause prélude utile aux mises en place ultérieures.

Un programme spécifique de développement de la télémédecine et de la téléradiologie serait par ailleurs un plus pour la médecine de proximité.

La Permanence Des Soins.

Dans la situation actuelle de démotivation extrême de l’exercice deux règles intangibles sont à observer dans ce domaine extrêmement sensible en rupture avec de nombreuses erreurs passées.

La première est le respect absolu du volontariat.

La seconde est la dissociation de la nuit profonde (0 h. / 08 h..) des autres plages horaires.

Pour le volontariat :

• Le temps de travail ; une étude récente de la DREES l’évalue entre 1100 et 3500 heures annuelles (en reconnaissant ne pas inclure une partie des tâches non curatives) contre 2130 pour les cadres d’Etat-major d’entreprises, 1870 pour les cadres supérieurs et 2180 pour les médecins hospitaliers. On ne peut tout simplement pas exiger de ceux qui assurent déjà une telle continuité des soins de jour de ne pas dormir la nuit ni d’avoir des jours de repos.

• Une PDS à nouveau rendue obligatoire est le plus grand épouvantail qu’on puisse agiter contre la ré-incitation des jeunes à s’installer en libéral (et pour inciter les vieux à dévisser, cft. le Dr Sicard et bien d’autres). Une preuve en est que l’échec des mesures prises en 2006 pour l’installation en zone défavorisée tient en grande partie à ce que l’obligation de PDS a été inopportunément associée à la mesure incitative (C majorée de 20 %).

• Le statut assurantiel non garanti.

Pour la dissociation de la nuit profonde des autres plages horaires :

• Tous les rapports ont montré que la moyenne des appels dans cette plage 0 h. / 08 h. était de 17 par nuit et par département (rapports Berland et Boënnec).

Là où existent des volontaires pour en assurer la prise en charge, rien n’empêche que la nuit profonde soit intégrée à la PDS.

Mais là où ce n’est pas ou plus le cas, comme c’est déjà pratiqué dans plusieurs départements, pour la nuit profonde un système alternatif doit être mis en place, à base de régulation par le 15 et de transport des patients vers les SAU par ambulance ou VSL ou bien de visites à domicile sécurisées par un médecin recruté sous un statut ou sous un autre pour ce service disposant d’un véhicule de fonction et d’un chauffeur-accompagnateur. Fonctionnant à temps plein sur de grands secteurs, ce système est d’un coût équivalent ou à peine plus élevé que le maintien de plusieurs dizaines de médecins d’astreinte pour 17 appels par nuit.

• Il a en outre le grand avantage, une fois l’épouvantail de la nuit profonde retiré, de faciliter grandement le volontariat pour la PDS des week-ends, jours fériés et soirées 20 h. / 24 h.

Les mesures connexes :

• Garantir le statut assurantiel du médecin effecteur de PDS mission de service public à l’instar de ce qui a été fait pour les régulateurs libéraux.

• Mettre fin à la gestion habituelle de la PDS par la réquisition préfectorale sans motivation de réelle nécessité comme l’a montré toute une série de jugements y compris en correctionnelle, qui persiste encore dans quelques départements (41, 69, 85) et constitue localement un repoussoir amplifié.

• Régulation totale de la PDS y compris à l’hôpital (250 € le passage en SAU, dont 80 % relevant du soin ambulatoire et 80 % s’effectuant aux heures et jours ouvrables des cabinets de ville).

• Reconnaissance et formalisation de la PDS des Spécialistes de ville, articulée avec la PDS généraliste.

Le rétablissement de l’attractivité du métier : La valeur de nos prestations.

Comme déjà souligné plus haut aucune mesure n’arrêtera la désertification médicale dans les villes comme dans les campagnes sans :

1) Le rétablissement de la sérénité de l’exercice par la cessation des tracasseries et autres iniquités administratives (cft. 1^er §).

2) Le rétablissement de la juste rémunération de notre travail compte tenu de nos qualification, contraintes, responsabilités et statut.

Il ne s’agit naturellement pas ici de faire des propositions de type conventionnel, nous indiquerons simplement dans ce paragraphe quelques principes et considérations que nous estimons devoir présider à ce dernier objectif.

• Notre profession est bac + 9 pour le moins, a un niveau de contraintes de toutes sortes parmi les plus élevées et une triple responsabilité : devant la juridiction professionnelle, au civil et au pénal.

• Le revenu n’atteint en moyenne que 50 % des honoraires, proportion en décroissance constante.

• De 2002 à 2006 il a diminué de 4 % par rapport à l’inflation pour les généralistes, et a stagné pour les spécialistes. Il est loin derrière celui de pays comparables, Grande-Bretagne, Allemagne, Pays-Bas.

• L’ONDAM, instrument en principe utilisé pour gérer l’évolution de notre rémunération, fonctionne comme une machine à différer perpétuellement les augmentations, principalement pour deux raisons :

. Une partie du budget hospitalier de l’assurance-maladie se fait hors ONDAM ( en particulier les MIGACS). La part de l’ONDAM de ville se calcule alors sur une base 100 quand le budget réel de l’assurance-maladie est sur une base 120, et se trouve ainsi majorée artificiellement de 20 %.

. Toutes les prescriptions hospitalières délivrées en ville (pharmacie, examens, transports, auxiliaires médicaux, etc …) sont comptabilisées sur l’ONDAM de ville.

Du fait de ces deux distorsions la part hospitalière du budget de l’assurance-maladie, officiellement de 50 %, atteint en fait 72 % environ.

Mais surtout, l’augmentation de nos honoraires a été conditionné ces dernières années par le fait que notre ONDAM de ville ne dépassait pas un certain seuil de pourcentage. Or ce qui croît le plus vite dans le budget de l’assurance-maladie,

Ce sont les fonds hospitaliers hors-ONDAM et les prescriptions hospitalières « externalisées » en ville.

Autrement dit les honoraires des médecins libéraux ne sont pas augmentés parce-que les dépenses hospitalières augmentent trop !

Un tel dispositif ne peut évidemment perdurer sans faire jeter l’éponge à de plus en plus de confrères. De toute urgence :

• L’assiette de l’ONDAM doit être corrigée et stabilisée.

• Le remplacement des N° ADELI par l’immatriculation RPPS qui permet l’identification des prescripteurs hospitaliers réalisé.

• Pour les Spécialistes en médecine générale, la reconnaissance, y compris conventionnelle et tarifaire, de leur Spécialité par le Président de la République ne peut que se comprendre, faute d’être ressentie comme une duperie, que comme l’application au 01-01-11, de l’ensemble de la nomenclature spécialisée et pas seulement de la lettre-clé CS, de façon absolument analogue aux autres spécialistes.

Pour ce qui est des moyens d’atteindre cet objectif de revalorisation justifiée (crise ou pas, dans les 10 ans qui viennent ils se libérera plus de postes de médecins salariés que ne seront reçus de nouveaux diplômés ; si le salariat reste globalement plus attractif en termes de revenu, temps de travail et statut que le libéralisme, l’hémorragie actuelle ne cessera pas, et à terme il n’y aura plus de libéraux).

La FMF peut envisager bien des modalités : déconnection partielle du paiement des honoraires et de leur remboursement à l’initiative des patients, forfaits patients en particulier pour le médecin-traitant pour les tâches médico-administratives dans le cadre d’une coordination régulée des soins, forfait cabinet pour favoriser la mutualisation de tâches administratives pures et/ou l’emploi de personnel en rapport, etc …

Des propositions concrètes pouvant être réalisées immédiatement à coût constant sinon inférieur sont possibles par le recentrage de différents acteurs du système de santé sur leurs fonctions propres.

Par exemple, la médecine du Travail, pourrait être recentrée sur l’étude des conditions de travail dans l’entreprise et les dispositions préventives qu’elles impliquent, tout le volet prévention liée au patient (vaccinations, contre-indications par antécédents pathologiques ou traitements en cours, etc ..) étant dévolu à une consultation annuelle de prévention individuelle globale (avec en outre facteurs de risque, dépistages, etc ..) liée au forfait patient du MT et correctement honorée (2,5 C).

Quelles que soient les conditions de travail difficiles des médecins, il ne s’agit pas là de la conséquence d’un simple état de « burnout » mais d’un épisode aigu et peu prévisible, associant des facteurs énigmatiques et complexes.

Le mal être des médecins n’en reste pas moins un problème réel, dramatique, avec un risque suicidaire majeur confirmé par de multiples études (risque multiplié par 2,37 par rapport à la population générale de même âge).

La FMF a demandé en Mars 2008 à Monsieur Xavier Bertrand alors Ministre du Travail*, de prendre en compte cette pathologie qu’est le syndrome d’épuisement professionnel et d’en accepter le caractère professionnel pour les soignants.

La FMF s’est engagée dès les premières heures dans le combat en faveur des soins aux médecins en difficulté et participe à ce jour à toutes les actions entreprises dans ce domaine.

La FMF réclame la budgétisation d’établissements de soins pour les soignants malades, la reconnaissance du Syndrome d’épuisement professionnel, comme maladie professionnelle et la mise en place de mesures correctives pour diminuer l’incidence de cette pathologie et du suicide dans la population médicale.

doc-155*Lettre adressée au Ministre du Travail le 16 Mars 2008

Elle a successivement signé les conventions issues d’une négociation équilibrée entre l’assurance maladie et le corps médical à partir de 1971. Elle a ouvert la voie de la liberté tarifaire avec le secteur 2 dont elle a accepté le gel pour ne pas le voir disparaître en 1990. Elle a accueilli les médecins d’Espace Généralistes, aujourd’hui Union Généraliste, autour du socle commun que constitue la défense de la médecine libérale. Elle a défendu la reconnaissance, dans les faits plus que dans les textes, de la médecine générale comme une spécialité à part entière. Elle est entrée en résistance contre les conventions de contrainte, en particulier celle de 2005. Elle est depuis les dernières élections de 2006 la deuxième force syndicale professionnelle avec une représentativité de 16,5% des généralistes auxquels se sont ajoutés les 12,3% d’Espace Généralistes et 31,6% des spécialistes soit une représentativité globale de 24,5%. « Même si en politique, 1 et 1 ne font jamais 2 » comme l’affirme le Dr Jean-Claude Regi, président de la FMF, c’est forte de cette représentativité que la FMF prépare les élections professionnelles du 29 septembre 2010 dans les trois collèges (médecine générale, spécialités cliniques et plateaux lourds), avec la volonté d’associer à 100% la médecine générale aux autres spécialités ? ?, de défendre les espaces de liberté indispensable à une médecine de proximité efficiente, de faire émerger une véritable coordination des soins respectueuse des patients et des praticiens. Le 12 mai, quelques heures avant d’être reçue par Elisabeth Hubert dans le cadre de la mission sur la médecine de proximité que lui a confié le président de la république, les représentants des différents collèges de la FMF, ont lancé les bases de leur campagne électorale. En réaction contre la convention de 2005, les contraintes qu’elle a imposées aux médecins et les dégâts qu’elle a engendré sur la démographie médicale, les Dr Jean-Paul Hamon pour l’Union Généraliste, Djamel Dib, Yves Froger et Jacques Samson pour les collèges des spécialistes, ont exposé la vision FMF de la médecine libérale. Une vision basée sur un postulat réaffirmé par le Dr Jean-Claude Regi, « la FMF restera une centrale conventioniste, mais ne se laissera pas enfermer dans une nouvelle convention de contrainte, sans espace de liberté pour la médecine libérale ».

La convention de 2005 a créé environnement coercitif qui privait la médecine libérale des conditions minimales de sa liberté d’exercice, faisant du médecin soit un délateur et soit un délinquant. Nouvelle preuve de cet esprit de coercition, le Dr Jean-Paul Hamon vient de recevoir de la CPAM dont il dépend, une lettre lui indiquant qu’il était poursuivi pour application du C à 23 €. Un montant de rémunération de la consultation de médecine générale pourtant inscrit dans la dernière convention, mais dont l’application n’a cessé d’être repoussée unilatéralement, jusqu’à l’intervention personnelle de Nicolas Sarkozy repoussant à nouveau à Janvier 2011 son application, alors même que la médecine générale est reconnue depuis plusieurs années comme une spécialité à part entière. Raison pour laquelle la FMF s’est toujours refusé à faire une différence entre C et CS. Le Dr Hamon, après avoir fait remarqué que le coût des différents échanges de courriers entre avec la caisse avant la mise en route de la procédure de poursuite avait coûté au moins 6 € pour 1 € de différence de facturation sur son ordonnance, a confirmé sa décision d’attaquer la caisse pour abus de pouvoir. Il a pris cette décision en connaissance de cause, sachant que les articles L162-1-14 et 1-15 donnent tout pouvoir aux caisses de condamner le médecin même si la commission médicale donne un avis contraire, à des amendes pouvant aller jusqu’à 6 000 €, voire à un déconventionnement. Le décor ainsi planté, la liste des contraintes et de leur cortège d’incohérences pouvait être déroulée :
ordonnances bizones parfaitement inutiles compte tenu de la capacité des caisses à identifier d’emblée le 100% dans une ordonnance normale, mais imposant au médecin une véritable gestion par le stress des différents niveaux de prise en charge ;
travail administratif de plus en plus chronophage et rétrograde comme les prises en charge Cotorep que le médecin doit remplir 3 fois compte tenu des normes européennes et de …l’absence de formulaires dupliqués ;
différentiel entre le coût du matériel de télétransmission imposé au médecin soit 1280 € (350 € de lecteur et 900 € de mise à jour de la nouvelle nomenclature de la Sécurité Sociale) défrayé à 250 € ;
non indemnisation du travail de télétransmission de 20 minutes par jour, qui charge le médecin de tâches dont les caisses se trouvent ainsi allégées ;
problème de la non compatibilité du système Ameli qui ne fonctionne que sur PC alors que 20% des médecins travaillent sur Mac ;
taxation systématique par les caisses des feuilles de soins papier inévitables pour les ALD et les arrêts de travail ;
sans compter « le flicage permanent du patient et de son médecin », incompatible avec la relation de confiance qui les lie dans le cadre du colloque singulier de la consultation.

C’est sur ce point qu’est intervenu le Dr Yves Froger pour souligner que la médecine doit rester un exercice relationnel. Le parcours de soins prévu par la loi comme un outil d’optimisation des soins, est devenu dans sa déclinaison conventionnelle un parcours tarifaire, simple machine à « moins rembourser », Aujourd’hui figé dans une logique purement comptable, ce parcours de soins, met le médecin en position d’arbitrer entre le respect de la règle et le respect du patient, ce qui est la négation même d’une pratique basée sur la confiance mutuelle enseignée tout au long des études médicales. Mettre le doigt dans cet engrenage c’est nier le fondement même de la pratique médicale fondé sur la relation de confiance entre le médecin et le patient. Personne ne s’y trompe et les médecins comme les patients rejettent majoritairement ce dispositif.
les patients ne comprennent pas pourquoi ils sont mal remboursés quand ils consultent sans passer par la case médecin-traitant, alors qu’ils ont pris soin, dans 85% des cas, d’en choisir un conformément à ce qui est recommandé ;
les médecins généralistes ont été transformés en distributeurs de billets d’accès aux spécialistes, fonction bien éloignée de la coordination des soins ;
certains spécialistes ont vu leur activité s’effondrer, avec de très fortes baisses de revenus, non compensées par les dépassements autorisés qui restent très limités et génèrent des conflits incessants entre les caisses et les médecins. En fonction des spécialités cliniques, la part de la consultation dans les revenus des médecins a baissé de 7 à 20%

Cette situation était sous-jacente à la mise en place du parcours de soins tel qu’il était défini par l’UNCAM. Ceci explique pourquoi la FMF n’a pas signé la convention de 2005, pourquoi elle s’oppose aux syndicats qui ont accepté ce dispositif avec tous les effets délétères. Dans les négociations de une prochaine convention, qu’elle appelle de ses vœux dès l’issue du scrutin du 29 septembre 2010, la FMF tiendra compte non seulement des effets délétères de l’esprit de la convention de 2005, mais aussi du non respect de certains engagements que les signataires de la convention de 2005 n’ont jamais réussi à faire appliquer soit parce qu’ils étaient inapplicables « génétiquement » soit parce qu’ils ont été sans cesse repoussés unilatéralement par la caisse. Exposés par le Dr Djamel Dib ces engagements concernaient
La Télétransmission des Feuilles de Soins Electroniques (FSE) : les signataires avaient engagé la profession sur un rythme de 5% / an pour atteindre un objectif supérieur à 90% en 2010. La rémunération 0,07 € / FSE qui ne tenait compte ni des dépenses liées au temps passé à réaliser l’opération, ni du prix d’achat du matériel de télétransmission, ni du coût la maintenance et de la mise aux normes du matériel, a inévitablement entamé ces prévisions : en 2010 les généralistes transmettent des télétransmission 80 % de leurs FSE et les spécialistes 60 %.
L’aide promise dans le texte conventionnel provenant prioritairement de l’excédent du FORMMEL, qui n’a jamais vu le jour .

la rémunération des urgences au sein des cliniques : en limitant le contrat à 3 spécialités, et en excluant toutes les spécialités d’organes mobilisées en urgence (radiologues, pneumologues etc…) cette décision inacceptable n’a jamais été remise en question par les signataires.
le traitement réservé à la médecine générale par l’avenant n°19 du 20 novembre 2006 qui exclut la médecine générale de l’utilisation du modificateur MPC ( Majoration Transitoire Clinique) ;
l’avenant n° 23 qui engageait les signataires à porter le C à 23 € au 1er juin 2008, et n’a jamais été appliqué, les généralistes faisant encore aujourd’hui l’objet de poursuites de la part des caisses lorsqu’ils appliquent ce texte conventionnel dans les faits.

Le Dr Djamel Dib a également insisté sur les bases faussées du système de troc sur lequel reposait cette convention. Le principe de revalorisation des actes des médecins libéraux en échange d’économies précisément définies (un objectif comptable de 998 M€ dont 455 M€ sur l’ordonnancier bizone) portait en lui les germes de l’inégalité en ignorant le poids des dépenses en médecine de ville générées par l’hôpital soit 21% des dépenses. « Si l’ONDAM est dépassé aujourd’hui, c’est dans les 6,3 milliards de dépenses faites en ville à l’initiative de l’hôpital BIEN+qu’il faut en chercher les causes plutôt que de poursuivre les médecins libéraux qui assurent auprès de leur malades contre toutes les tracasseries administratives et juridiques des caisses, une coordination permanente des soins pour leurs patients ». Pour la survie de la médecine libérale qu’elle défend, la FMF réaffirme la nécessité de prendre en compte le coût réel de la pratique avec pour règle de calcul une CCAM clinique qui intègre le progrès technique. Pour le Dr Jacques Samson : « il n’est plus envisageable que le secteur ambulatoire ne puisse pas accueillir un patient dans un contexte structurel et logistique identique à celui qu’il trouve en milieu hospitalier. La médecine ambulatoire doit bénéficier de forfaits négociés équivalents aux contrats d’objectifs et de soins des centres hospitaliers.»

Globalement la FMF organisera l’ensemble de ses propositions à venir sur la valorisation du travail effectif des médecins libéraux, englobant non seulement la rémunération à l’acte, mais aussi les frais de structure, les tâches administratives et la mise en place de rémunérations forfaitaires susceptibles de faire progresser le suivi des maladies chroniques et la prévention dans la population générale. Dans cette optique la FMF approuve le principe des Maisons de santé, mais demande que l’on fasse l’inventaire de l’existant avant de lancer des effets d’annonce. Car il existe aujourd’hui nombre de cabinets de groupe uni ou multidisciplinaires que le départ à la retraite d’un associé plonge dans des difficultés financières qui les mettent en danger.

En conclusion, selon Dr Jean-Claude Regi, président de la FMF on ne peut que constater que « le système conventionnel est à bout de souffle parce que la convention est sortie de son objectif initial : régler les relations administratives entre les médecins et les caisses. Certains syndicats se sont rendus complices de cette extension de mission en signant une convention génétiquement corrompue. Pour retrouver un système conventionnel sain et viable à l’issue des résultats des élections professionnelles de fin septembre, un pré-requis : que l’assurance maladie se cantonne à son rôle d’assureur et que revienne aux médecins la tâche de coordonner les soins des malades et de mettre en place une médecine préventive efficiente. La FMF développera dans les semaines à venir, soit par communiqués d’actualité soit dans le cadre de rencontres thématiques avec la presse, l’ensemble des propositions qu’elle souhaite défendre dans un nouveau cadre conventionnel à l’issue du scrutin des élections du 29 septembre 2010. La prochaine rencontre avec la presse est prévue le 3 juin à 12h à La closerie des Lilas.

La FMF stigmatise le tarif dit d’autorité qui n’est qu’un outil de subordination aux Caisses.
Pour la FMF le travail médical est intrinsèque, et ne saurait dépendre de son éventuel remboursement par les Caisses. Ainsi elle préconise une dissociation du montant des honoraires des seules possibilités financières des caisses.
Le décalage ne cesse de croître entre le niveau de prise en charge par l’assurance maladie et le coût réel des actes. La recherche d’une liberté tarifaire n’est donc pas une fin en soi mais une nécessité si l’on souhaite que perdure l’exercice libéral. Et si ce dernier semble aujourd’hui désaffecté, il correspond cependant par sa plus grande efficience, aux attentes profondes de nos concitoyens et aux besoins de la société.
Or, l’accès aux soins de la partie de la population à la solvabilité limitée et, partant de là, le maintien d’une médecine libérale de qualité dépendent nécessairement d’une forme ou une autre de contractualisation.
Mais nous savons aujourd’hui que l’exercice médical contractuel lui-même ne pourra redevenir équitable pour les Libéraux que s’il est équilibré par la possibilité pour tout professionnel de le pondérer par une liberté tarifaire, notamment quand le choix du patient est de s’affranchir du cadre. Le paiement direct à l’acte demeure le pilier de l’exercice libéral, cependant la prise en compte du coût de la pratique, de structure, ou de la rémunération de certaines activités impliquent aujourd’hui une part de forfaitisation.
Pour la FMF c’est par la mixité des sources de financements et des formes de rémunérations que l’on tendra vers un système efficient sur le plan économique, en gardant un esprit entrepreneurial de santé au service de la population.
Notre positionnement dérangeant s’éloigne d’une collaboration et d’une cogestion du système qui s’est traduit notamment par la signature de la dernière convention. Celle-ci loin de favoriser l’exercice libéral de la médecine a montré qu’elle conduisait à l’impasse, et a accentué le mouvement de paupérisation rampante de la profession que nous constatons depuis de nombreuses années.
Dans un contexte de contraintes professionnelles fortes où le salariat apparaît pour certains une solution, la FMF estime qu’une orientation libérale de notre système de santé lui permettra de sortir de l’ornière tout en sauvegardant la profession et une pratique libérale de proximité.
Pour la FMF la prochaine convention ne doit pas se décliner à l’identique de la précédente, sacrifiant encore davantage les revenus et les conditions de travail des médecins.
La FMF mène une politique syndicale résolument fédératrice et se bat pour une égalité de traitement entre tous les médecins.
Ainsi la FMF souhaite réunifier la profession au sein d’un Secteur Unique à Honoraires Librement Modulables