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Les faux calculs de la ROSP

Publié le 13 décembre 2015, par Richard TALBOT

La Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP), de par son opacité, fait l’objet de nombreuses critiques de la part du monde médical.

Beaucoup s’estiment lésés par la non-prise en compte de certains items, et pour les médecins installés depuis peu, les difficultés à faire valoir leurs droits sont importantes, avec souvent de grandes difficultés à s’y retrouver dans le dédale du calcul de la ROSP.

Les outils existent cependant, la CNAMTS ayant publié en octobre 2014 et remis à jours en novembre 2015 deux notices méthodologiques. Mais comme souvent avec l’administration, les agents chargés d’appliquer ces directives ne sont même pas au courant de leur existence, ou les ignorent par souci de simplicité.

 Les nouveaux installés : l’effet seuil

Dans le cas général, le taux de départ des différents indicateurs "cliniques" destinés à mesurer la progression de la pratique médicale selon les critères de la ROSP a été fixé au 31/12/2011 :

2.1.3. Taux de départ (ou niveau initial )
Le taux de départ correspond au niveau à partir duquel est calculée la progression de chaque indicateur.
Le niveau initial du médecin est défini à partir de la situation médicale initiale du médecin au moment de l’entrée en vigueur du dispositif (31/12/2011) ou de l’adhésion du médecin à la convention lors d’une nouvelle installation.
Selon les dispositions actuelles de la convention médicale, il n’est pas mis à jour d’une année sur l’autre et reste le même pour toute la durée de la convention médicale.

Pour un nouvel installé, sa patientèle à son adhésion à la Convention est forcément réduite, ce qui impacte pratiquement tous les indicateurs, et en annule même beaucoup, puisqu’il faut un nombre minimum de patients pour chacun des indicateurs pour qu’il soit pris en compte.
Les caisses ressortent habituellement l’argument

Selon les dispositions actuelles de la convention médicale, il n’est pas mis à jour d’une année sur l’autre et reste le même pour toute la durée de la convention médicale.

pour ne pas donner suite aux réclamations des nouveaux installés.
Pourtant un peu plus loin dans la notice de la CNAMTS, on trouve

3.2. Adaptation de la méthode générale aux nouveaux installés
Pour les médecins nouvellement installés, la méthode générale de calcul de rémunération des indicateurs cliniques a été légèrement adaptée :

  • les taux de départ (ou niveaux initiaux) sont actualisés les 3 premières années d’installation
  • les seuils sont appliqués aux dénominateurs des taux de départ et de suivi (et pas uniquement aux taux de départ)
  • application d’une majoration de la valeur du point pour les indicateurs relatifs à la qualité de la pratique.

On se reportera utilement à la notice, § 3.3.1 à 3.3.5 pour les détails, mais il faut en retenir que les nouveaux installés ont droit à voir réviser tous les ans pendant 3 ans leurs taux de départ, ont un mode de calcul différent pour la patientèle prise en compte, et un bonus sur la valeur de chaque item.

 Les objectifs réalisés : le deuxième effet seuil

Quand pour un item l’objectif est réalisé, ou même si l’objectif intermédiaire est réalisé, le taux de départ n’intervient plus dans le calcul (§ 2.1.5).

Le taux de réalisation ne dépend pas du niveau initial, mais de l’objectif intermédiaire. Le médecin est rémunéré au niveau constaté.

Il n’y donc pas lieu de se référer à un taux de départ neutralisé pour cause d’insuffisance de patientèle concernée par l’indicateur. Si votre patientèle concernée a augmenté et que l’objectif au moins intermédiaire est réalisé, réclamez !

 Les indicateurs organisationnels :

Pour permettre le déclenchement de la rémunération des indicateurs d’organisation du cabinet, deux conditions sont nécessaires :

  • disposer d’un équipement permettant la télétransmission des feuilles de soins conforme à la dernière version du cahier des charges publié par le GIE SESAM-Vitale (il s’agit au minimum de la version 1.40 addendum 2 bis) ;
  • atteindre un taux de télétransmission en feuilles de soins électroniques (FSE) SESAM-Vitale supérieur ou égal à 2/3 de l’ensemble des feuilles de soins (FSE avec carte Vitale ou FSE SESAM sans Vitale sous conditions).

Si ces 2 conditions sont remplies, chacun des indicateurs est alors mesuré, indépendamment des autres.

À noter :
Les 4 premiers indicateurs concernent tous les médecins, quelle que soit leur spécialité. Ils représentent un total de 250 points, valorisés à 7€ le point, soit 1750 €.

L’indicateur portant sur la synthèse annuelle du dossier informatisé du patient est réservé aux médecins traitants. Il représente un total de 150 points, pondérés en fonction de la taille de la patientèle du médecin, valorisés à 7€ le point (cf paragraphe suivant)
Et un point important à noter pour cet item :
le médecin traitant doit être en mesure d’éditer une synthèse annuelle pour le suivi médical de ses patients au plus tard le 31/12 de l’année de référence.
"Doit être en mesure" n’est pas la même chose que "doit".
Il suffit que vous soyez capable de le faire, il n’est pas nécessaire de l’avoir fait.

 La patientèle prise en compte

Pour la Convention Médicale, la patientèle c’est :

Pour les médecins traitants, la patientèle prise en compte pour le calcul des indicateurs est la patientèle médecin traitant (MT) de l’ensemble des régimes d’assurance maladie à la date de mise en œuvre du dispositif. Elle est réévaluée chaque année à date anniversaire du début du dispositif.

Pour la CNAMTS ça devient (§ 2.1.1.1) :

La patientèle médecin traitant utilisée pour le calcul des indicateurs est dite patientèle consommante fidèle.
Elle correspond aux bénéficiaires :

  • qui ont eu recours à des soins (consultations, traitements, actes diagnostiques, examens etc…)
  • qui ont été remboursés lors des 12 mois précédant la période de calcul
  • qui ont déclaré le médecin comme médecin traitant et qui n’en ont pas changé au cours de l’année.

L’atteinte des résultats de santé publique est ainsi calculée sur une patientèle stable dans l’année et qui a eu recours à des soins.

Ça ne revient évidemment pas du tout au même et donc retire de facto de votre patientèle tous les patients que vous soignez tellement bien qu’ils n’ont pas eu recours à vos services dans l’année.
Or l’impact financier n’est pas nul.
En effet pour chaque item (hors les 4 premiers items organisationnels) la rémunération est pondérée en fonction de cette patientèle, suivant la formule :

Rémunération = 7€ x taux de réalisation x patientèle/800

De plus, la base même est arrangée à la sauce CNAMTS (§2.2.1)

La patientèle médecin traitant utilisée pour le calcul de la rémunération est la patientèle médecin traitant affichée dans Espace pro dans la rubrique convention.
Elle correspond à la patientèle déclarante (patients qui ont déclaré le médecin comme médecin traitant) dénombrée pour l’ensemble des régimes d’assurance maladie obligatoire.

On sait pourtant que la fiabilité des décompte d’Ameli est sujette à caution …
Ça arrange la CNAMTS, pas forcément vous …

 Conclusion : ne vous laissez pas faire !

Si la CPAM vous soutient que vous avez tort et que vous n’avez pas droit à votre juste rémunération, ne la croyez pas sur parole et prenez le temps de lire les documents réglementaires.
Mais ne croyez pas non plus aveuglément les textes fournis par la CNAMTS (à moins qu’ils ne soient en VOTRE faveur) sans aller vérifier aux sources, c’est-à-dire à la Convention Médicale elle-même.

Et reportez-vous à la manière de contester utilement si vous envisagez de ne pas vous laisser faire.


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